Trombocythämning och antikoagulation vid akuta koronara syndrom – i dag och i framtiden

BestPractice | Jul 2016 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Bestpractice |

Av Claes Held, docent, överläkare, Uppsala Akut kranskärlssjukdom (AKS), eller akut koronart syndrom, utlöses oftast av en erosion, fissur eller ruptur av ett aterosklerotiskt plack, som in sin tur leder till trombosbildning i ett kranskärl på grund av trombocyt- och koagulationsaktivering. Under de senaste decennierna har den förbättrade behandlingen vid AKS lett till en halvering av dödligheten. Detta kan tillskrivas effektivare läkemedelsbehandling (trombocythämmare, betablockerare, statiner, och ACE-hämmare/ARB) och en tidig invasiv diagnostik med koronarangiografi och efterföljande revaskularisering med PCI i de flesta fall och mer sällan bypass-operation (CABG). Nyare och mer potenta trombocythämmande och koagulationshämmande läkemedel har bidragit till minskad mortalitet och morbiditet genom en minskning av trombotiska komplikationer. Dock måste nyttan av dessa effektivare läkemedel vägas mot den ökade risken för blödningskomplikationer, och behandlingen behöver skräddarsys utifrån den individuella risken för trombos respektive blödning. Man kan i viss mån få hjälp i denna bedömning genom att använda riskkalkylatorer för att värdera ischemisk risk (till exempel GRACE och TIMI). Faktorer som i riskkalkylatorer används för att bedöma blödningsrisk är bland annat ålder > 80 år, kvinnligt kön, vikt < 60 kg, Hb < 115 g/L, nedsatt njurfunktion, dåligt reglerad hypertoni eller tidigare blödning. Vi behöver dock bättre mer specifika prediktionsmodeller för blödning och trombos än vi har i dag.   Dubbel trombocythämning Svenska och internationella riktlinjer för behandling av AKS rekommenderar tidig initiering med dubbel trombocythämning, det vill säga ASA kombinerat med en P2Y12-hämmare, och förordar nu en modern, mer potent trombocythämmare som tikagrelor eller prasugrel framför klopidogrel. Den dominerande trombocythämmaren vid AKS i Sverige är nu tikagrelor (90 mg × 2). Denna används vid cirka 80 procent av alla STEMI-fall och i något lägre grad för NSTEMI enligt SWEDEHEART.1 Prasugrel används vid några få sjukhus rutinmässigt och uteslutande vid behandling av STEMI. En klinisk utmaning är det växande antal...