Multipla orsaker till symtom på ADHD

Tommie Forslund | Dec 2016 | Psykiatri / Neurologi |

Tommie Forslund
psykolog,
doktorand i utvecklingspsykologi,
Uppsala universitet

Karin Brocki
universitetslektor,
docent i psykologi,
Uppsala universitet

Orsaksforskningen kring ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) har under lång tid anammat en ”core deficit”-modell och sökt efter en kritisk neuropsykologisk orsak, med fokus på brister i de kognitiva funktioner som brukar kallas exekutiva.1

Dessa funktioner är svåra att definiera, men kan generellt beskrivas som hjärnfunktioner som organiserar en individs handlande över tid för att uppnå framtida mål.2 Effektivt exekutivt fungerande kräver framför allt förmåga att hålla fast vid framtida mål (arbetsminne) samt förmåga att skjuta upp/hämma lockelser att göra sådant som går emot det ”målinriktade beteendet” (inhibition).

Nedsättningar i exekutiva funktioner har visats vara en robust prediktor för ADHD-symtom med bristande inhibition av särskild relevans i förskoleåldern, medan bristande arbetsminne blir allt mer betydelsefullt under skolåren.3,4 Forskningsfynd pekar dock också på att en betydande andel barn med ADHD inte har brister i dessa kognitiva funktioner.5 Därför betonas numera att det kan finnas multipla orsaksfaktorer som oberoende av varandra leder till ADHD-symtom.6 Brister i emotionsreglering och otrygg anknytning har på senare tid lyfts fram som potentiellt betydelsefulla faktorer.7,8

Emotionsreglering och ADHD-symtom
Emotionsreglering beskrivs vanligen som förmåga att anpassa emotionella tillstånd för adaptivt fungerande.9 Barn med ADHD visar ofta extrem emotionalitet, vilket tyder på problem med emotionsreglering.7 Bristande emotionsreglering har trots detta negligerats som prediktor för ADHD-symtom, delvis för att brister i exekutiva funktioner har framhållits så starkt inom den neuropsykologiska ADHD-forskningen.

Vidare har de få studier som utförts på emotionsreglering och ADHD haft vissa svagheter som har gjort att det är oklart om problem med emotionsreglering bidrar till ADHD-symtom oberoende av brister i exekutiva funktioner.7 Det är också viktigt att studera reglering av olika emotioner separat, eftersom specifika emotioner har visat sig olika viktiga för olika typer av beteendeproblem.10

Problem att reglera negativa emotioner, framför allt ilska, är till exempel en känd riskfaktor för uppförandestörning, medan problem att reglera intensiv positiv emotionalitet har lyfts fram som en möjlig temperamentsbaserad väg till ADHD-symtom.11 Med detta avses inte glädje i allmänhet, utan en benägenhet att bli ytterligt upprymd/sprudlande med starka tendenser att vilja närma sig och utforska sådant som man lockas av, vilket kan relateras till svårigheter med att skjuta upp omedelbar behovstillfredsställelse.

Slutligen har tidigare forskning sällan tagit hänsyn till andra beteendeproblem som är starkt associerade med emotionsregleringssvårigheter och som ofta är komorbida med ADHD-symtom.7 Det är därför oklart om problem med emotionsreglering är en diagnosspecifik riskfaktor för just ADHD eller om associationen beror på andra komorbida beteendeproblem.

Anknytning och ADHD-symtom
Anknytning är det emotionella band som formas mellan barn och deras vårdnadshavare och som varierar i kvalitet (trygg/otrygg, organiserad/desorganiserad) beroende på vårdnadshavarens lyhördhet för barnets signaler.12 Desorganiserad anknytning är den allvarligaste formen av otrygg anknytning och utmärks av en oförmåga att hålla en organiserad beteendestrategi i relation till anknytningspersonen vid rädsla/stress.13 

Utveckling av desorganisation är relaterat till erfarenheter av vanvård samt skrämmande/skrämda föräldrabeteenden.14 Desorganisation är starkt relaterat till senare beteendeproblem, främst i form av ilska och symtom på uppförandestörning,15,16 men har nyligen även associerats med ADHD-symtom.8,17 De få studier som hittills genomförts på anknytningskvalitet och ADHD-symtom har dock resulterat i motstridiga resultat, och få studier har tagit hänsyn till bristande exekutiva funktioner och symtom på uppförandestörning i analyserna. Liksom för emotionsreglering är det därför oklart om desorganiserad anknytning är en diagnosspecifik riskfaktor för ADHD-symtom.

Studien
Studiens syfte var att samtidigt undersöka flera aspekter av barns fungerande som i tidigare studier associerats med ADHD och uppförandestörning; exekutiva funktioner, emotionsreglering, emotionalitet och desorganiserad anknytning (se originalartikeln för analyser kring uppförandestörning). Vi hade två huvudsakliga frågeställningar:

• Bidrar dessa faktorer till ADHD-symtom oberoende av varandra?
• Bidrar dessa faktorer specifikt till ADHD-symtom?

Studien genomfördes vid institutionen för psykologi, Uppsala universitet, och inkluderade ett normalsampel som bestod av 184 barn, 6–7 år gamla, (49 procent pojkar). Vi studerade ett normalsampel utifrån ett dimensionellt perspektiv, till skillnad från ett kategoriskt (diagnos eller inte), eftersom forskning visat att ADHD-symtom är normalfördelade i populationen och att ADHD har en dimensionell latent struktur.18 Skillnaden mellan barn med och utan ADHD-diagnos beskrivs alltså bättre som kvantitativ i termer av normala egenskaper än som kvalitativ.

Barnen genomförde två väl validerade inhibitionsuppgifter19 och en uppgift för anknytningsrepresentationer.20 Medföljande förälder/föräldrar besvarade ett frågeformulär angående barnets emotionalitet och emotionsreglering för fyra olika emotioner10 (glädje, ledsamhet, rädsla och ilska), samt frågor om ADHD-symtom21 och uppförandestörning.22 Vi delade upp emotionalitet i positiv och negativ emotionalitet, och emotionsreglering delades upp i reglering av positiv och negativ emotionalitet. Elva barn (6 procent) uppfyllde kriterier för ADHD enligt DSM-IV (6 eller fler symtom), vilket överensstämmer väl med den generella prevalensen av ADHD.23

Sammanfattning av resultaten
Resultaten visade att låg inhibitionsförmåga, höga nivåer av positiv emotionalitet och låg förmåga att reglera denna, samt höga nivåer av negativ emotionalitet var relaterade till ADHD-symtom oberoende av varandra. Vidare var samtliga av dessa faktorer, förutom negativ emotionalitet, symtomspecifika för ADHD oavsett samtidigt förekommande symtom på uppförandestörning. Studien bidrar med ny viktig kunskap genom att samtidigt undersöka flera centrala aspekter av barns fungerande i relation till ADHD-symtom, och ger stöd åt det multipla orsaks-
perspektivet på ADHD. Av särskilt intresse är resultaten som pekar på att problem med reglering av intensiv positiv emotionalitet är betydelsefulla för ADHD-symtom. Vidare tycks inte problem med att reglera negativ emotionalitet och desorganiserad anknytning vara symtomspecifika för ADHD.

Problem med emotionsreglering av positiv emotionalitet och ADHD-symtom
Resultaten är viktiga eftersom de ger stöd åt teorier om att dysreglering av positiv emotionalitet kan utgöra en viktig bidragande faktor till ADHD som bottnar i individuella skillnader i temperament.11 Om dessa resultat replikeras i longitudinella studier kan det leda till ökad möjlighet att tidigt upptäcka risk för senare ADHD-diagnos och utveckling av nya riktade behandlingsinsatser. Enligt vår kunskap finns det ännu inte några studier som undersökt hur gruppen barn med ADHD som har svårigheter med att reglera ytterlig/intensiv positiv emotionalitet svarar på olika former av behandlingar.

Forskning har dock visat att en del barn med ADHD-diagnos svarar dåligt på de läkemedel som bidrar till att förbättra huvudsymtomen (ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet) vid ADHD samt att medicinering kan ha negativa bieffekter.24 Teorier och forskning kring temperament/emotionsreglering och ADHD indikerar att reglering av intensiv/ytterlig positiv emotionalitet och exekutiva funktioner involverar delvis olika hjärnområden.25

Det är därför möjligt att de barn som huvudsakligen har problem med ytterlig/intensiv positiv emotionalitet och svårigheter att reglera denna svarar bättre på annan typ av läkemedel eller beteendeterapi. Det har föreslagits att dialektisk beteendeterapi, vilket är en terapiform som har god evidens för behandling av problem med emotionsreglering, kan vara funktionell.26

Desorganiserad anknytning och ADHD-symtom
Desorganiserad anknytning var relaterat till ADHD-symtom, vilket är i enlighet med tidigare studier, men desorganisation relaterade också till exekutiva funktioner och symtom på uppförandestörning, och bidrog inte till ADHD-symtom utöver samvariationen med dessa faktorer. Desorganiserad anknytning skulle kunna ha en effekt på ADHD-symtom genom negativ inverkan på utvecklingen av exekutiva funktioner.27

Neurologiska svårigheter är emellertid en riskfaktor för beteenden som ser ut som de vid desorganiserad anknytning.28 Det kan alltså också vara så att barn med ADHD beter sig desorganiserat till följd av neurologiska problem snarare än som ett resultat av en problematisk relationell historia med vårdnadshavare. Slutligen kan kopplingen mellan desorganiserad anknytning och ADHD-symtom bero på symtom på uppförandestörning, vilket har hög samsjuklighet med ADHD.

I ljuset av dessa resultat behövs forskning som följer barn från en tidig ålder och undersöker anknytning, exekutiva funktioner och ADHD-symtom över tid så att processriktning kan klargöras. Vi genomför i detta nu en sådan studie vid Uppsala universitet, där vi följer en relativt stor grupp barn under fem års tid fram till tiden för skolstart, då ADHD vanligen diagnostiseras. Det som kan sägas är dock att det i nuläget inte finns något starkt stöd för en relationell/familjemiljöbaserad väg till ADHD, vilket i sig är viktigt för att undvika stigmatisering av föräldrar till barn med ADHD.