Atopisk dermatit och motionsvanor

Hur mår personer med diabetesrelaterat makulaödem inför planerad anti- VEGF-behandling?

BestPractice | Jan 2017 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Nedsatt syn anses vara en av de mest fruktade komplikationerna hos patienter med diabetes.1 Både diabetes typ 1 och typ 2 ökar hos världens befolkning.2 Patienter med diabetes riskerar att drabbas av mikrovaskulära komplikationer i ögat, retinopati, som påverkar blodkärlen i näthinnan.3-5 Diabetesretinopati är en viktig orsak till allvarligt nedsatt syn.6 Kliniskt signifikant svullnad av gula fläcken, diabetesmakulaödem (DME), är synhotande och kräver behandling.7

Laserbehandling för DME började användas på 1980-talet och kan reducera risken för allvarlig synnedsättning med upp till 50 procent.7 Möjligheten att uppnå förbättrad synskärpa genom laserbehandling är begränsad.8 År 2010 rapporterades för första gången att upprepade injektioner i ögats glaskropp av ranibizumab, en hämmare av vaskulär endotelcellstillväxtfaktor (VEGF), minskar makulaödem och förbättrar synskärpan hos patienter med nedsatt syn på grund av DME.9

Andra studier har rapporterat liknande positiva effekter av anti-VEGF-behandling (ranibizumab, aflibercept och bevacizumab).10-14 Anti-VEGF-läkemedel ges till en början en gång per månad tills för patienten bästa synskärpa uppnåtts. Därefter kan ytterligare glaskroppsinjektioner ges om synskärpan inte är stabil samt vid svullnad av gula fläcken.

Under de senaste åren har patientrapporterade utfallsmått fått större betydelse när det gäller att fånga patienternas tankar och känslor. Bland de dimensioner som ingår i patientrapporterade utfallsmått finns livskvalitet, hälsorelaterad livskvalitet och synförmåga.16-19 Hos patienter med diabetes har man funnit ett starkt samband mellan synskärpa och patientrapporterad synfunktion oberoende av såväl retinopatins svårighetsgrad som andra komplikationer.20-24

Förbättring av objektivt mätt synskärpa efter anti-VEGF-behandling för DME har i kliniska studier visat sig korrelera med förbättrad subjektiv synfunktion mätt med enkätformuläret National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25 (NEI VFQ-25),13,25,26 i synnerhet när det bästa ögat behandlats.25,26 I Sverige är nu behandling med anti-VEGF-läkemedel vid synhotande DME en del av rutinmässig klinisk vård. Kunskapen om patientrapporterad hälsorelaterad livskvalitet och subjektiv synfunktion hos patienter med DME som ska eller har genomgått anti-VEGF-behandling för DME är begränsad.

Syfte
Syftet med studien var att beskriva självskattad synförmåga och hälsorelaterad livskvalitet hos patienter som ska påbörja anti-VEGF-behandling för DME och att undersöka om det fanns skillnader i självskattad synförmåga och hälsorelaterad livskvalitet i relation till synskada, graden av retinopati samt om det fanns skillnader beroende på om behandlingen planerades för det bästa eller det sämsta ögat.

Metod
Femtionio patienter med DME som inte tidigare behandlats med anti-VEGF inkluderades i studien som genomfördes under tiden maj 2012 till februari 2014 på två länssjukhus i Mellansverige. Sociala och medicinska bakgrundsvariabler samlades in. Synskärpan mättes på två sätt: för behandlade ögon användes den noggrannare ETDRS-tavlan (värden 0–85) och för obehandlade ögon användes den vanliga Snellen-tavlan (värden 0,1–1,0). Baserat på patientens bästa öga kategoriserades synnedsättningen i tre grupper: normal syn (logMAR) ≤0,10; mild synskada logMAR 0,20 till 0,50; och måttlig/svår synskada logMAR ≥0,60.

För att ta reda på patientens upplevelse fick samtliga patienter besvara två enkäter, NEI VFQ-25 respektive SF-36, före den första behandlingen. NEI VFQ-25 är ett ögonspecifikt enkätinstrument som återspeglar patientens självrapporterade synfunktion i ett antal olika områden/subskalor graderade 0‒100 och där 100 innebär bäst resultat. SF-3627 är ett generellt instrument som mäter 8 dimensioner av hälsorelaterad livskvalitet. Medelvärdet för normalpopulationen är 50, vilket innebär att under 50 är sämre och över 50 är bättre än genomsnittet.

Resultat
I studiepopulationen var fördelningen jämn mellan könen, och medelåldern var 69 år. Mer än hälften av deltagarna var pensionärer, var sammanboende och hade grundskoleutbildning. Nittiotvå procent hade typ 2-diabetes. Sextioen procent av patienterna fick behandling i ögat med sämst synskärpa, ”sämsta ögat”. Medelvärdet för ETDRS i det öga som var aktuellt för behandling var 64 (normal synskärpa = 85).

Resultatet av synspecifika instrumentet NEI VFQ-25 visade att patienterna skattade subskalan generell hälsa lägst, med ett medel på 35,6, och subskalan beroende högst, medel 93,5. Även det generella instrumentet SF-36 visade lägst poäng för generell hälsa.

Resultatet av NEI VFQ-25 visade även en signifikant skillnad mellan deltagare med normal syn och deltagare med moderat eller allvarlig synnedsättning i åtta av subskalorna. Retinopatins svårighetsgrad hade ingen signifikant betydelse för någon av delskalorna NEI VFQ-25. De deltagare för vilka behandlingen planerades till det bästa ögat självskattade betydligt lägre än deltagarna som planerades för behandling av det sämsta ögat. Det generella instrumentet SF-36 visade däremot inga signifikanta skillnader när det gällde synskärpa, retinopati eller vilket öga som var planerat för behandling.

Diskussion
Denna studie skiljer sig från andra genom att den genomförts i klinisk praxis till skillnad från tidigare studier som är gjorda på speciellt utvalda patienter. Resultaten av studien kan därför generaliseras för gruppen svenska patienter med diabetes vilka ska genomgå anti-VEGF-behandling för synhotande DME.

Resultatet visade att patienter med nedsatt syn på grund av DME som ska genomgå anti-VEGF-behandling värderade sin generella hälsa lågt i formuläret NEI VFQ-25. I de flesta subskalorna hade också patienter med måttlig eller svår synskada lägre poäng än patienter med normal syn.

Patienter med nedsatt syn på grund av DME upplevde lägre generell hälsa, men diagnosen DME eller diabetesretinopati hade i sig ingen eller begränsad effekt på den allmänna hälsan. När det gällde hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36 fanns det inga skillnader. Det tyder på att SF-36 inte är ett användbart enkätinstrument för att fånga in alla relevanta synrelaterade aspekter av hälsorelaterad livskvalitet.

Det mest oväntade resultatet i denna studie var den låga poängen på NEI VFQ-25-skalan för generell hälsa, både från ett kliniskt perspektiv och jämfört med andra liknande studier.23,28 En möjlig förklaring är att majoriteten av patienterna i detta urval hade minst en annan typ av diabetesrelaterad komplikation i tillägg till DME. Det är väl känt att två eller flera diabetesrelaterade sena komplikationer har negativ inverkan på den generella hälsan.18,19,29,30

Analysen av formuläret VFQ-25 visade att det fanns ett samband med synskada i de flesta av delskalorna. Det förefaller därför rimligt att anta att patientens synskada påverkade dessa subskalor. Detta är en bekräftelse på det faktum att synen, ur patientens perspektiv, har stor inverkan på det dagliga livet. För majoriteten av patienterna var behandlingen planerad för det sämsta ögat. Analysen av retinopatins svårighetsgrad visade däremot inga skillnader i någon av delskalorna i NEI VFQ-25. Detta tyder på att diabetesretinopati inte har någon eller endast begränsad effekt på patientens självskattade synförmåga. Det är därför viktigt att patienter med diabetes regelbundet genomgår ögonbottenfotografering, eftersom de kan ha svår retinopati utan symtom.

Therese Granström_figur1

Slutsats

Sammanfattningsvis fann denna studie att patienter med diabetes som var på väg att genomgå anti-VEGF-behandling för nedsatt syn på grund av DME skattade sin generella hälsa lågt mätt med det synspecifika mätinstrumentet NEI VFQ-25. Det är därför viktigt att öka medvetenheten om detta fynd bland vårdpersonal som arbetar med denna grupp av patienter.

Det är viktigt att följa denna patientgrupp över tid för att se hur de självskattar sin synförmåga och hälsorelaterade livskvalitet under och efter behandlingen. Det är också intressant att se om den subjektiva (självskattade) synförmågan korrelerar med den objektiva (mätt med ETDRS) över tid.

Referenser

1. Claude JAJ, Hadjistavropoulos HD, Friesen L. Exploration of health anxiety among individuals with diabetes: Prevalence and implications. Journal of Health Psychology 2014;19(2):312-322. 2. International Diabetes Federation. Complications of diabetes n.d. Available from: http://www.idf.org/complications-diabetes. 3. Lutty GA. Effects of Diabetes on the Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54(14):7. 4. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, Turner RC. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44(2):156-163. 5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993;329(14):977-986. 6. Bourne RRA, Jonas JB, Flaxman SR, Keeffe J, Leasher J, Naidoo K, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophthalmol 2014;98(5):629-638. 7. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early treatment diabetic retinopathy study report number 1 early treatment diabetic retinopathy study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-1806. 8. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, Bressler NM, Ferris F, Glassman AR, et al. Three-Year Follow-up of a Randomized Trial Comparing Focal/Grid Photocoagulation and Intravitreal Triamcinolone for Diabetic Macular Edema. Arch Ophthalmol 2009;127(3):245-251. 9. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et al. Safety and Efficacy of Ranibizumab in Diabetic Macular Edema (RESOLVE Study). Diabetes Care 2010;33(11):2399-2405. 10. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE Study Ranibizumab Monotherapy or Combined with Laser versus Laser Monotherapy for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology 2011;118(4):615-625. 11. Elman MJ, Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM. Randomized Trial Evaluating Ranibizumab Plus Prompt or Deferred Laser or Triamcinolone Plus Prompt Laser for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology (Rochester, Minn). 2010;117(6):1064-1077.e35. 12. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Results from 2 Phase III Randomized Trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012;119(4):789-801. 13. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, Boyer DS, Holz FG, Heier JS, et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology 2014;121(11):2247-2254. 14. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med 2015;372(13):1193-1203. 15. Granström T, Forsman H, Leksell J, Jani S, Raghib AM, Granstam E. Visual functioning and health-related quality of life in diabetic patients about to undergo anti-vascular endothelial growth factor treatment for sight-threatening macular edema. Journal of Diabetes and its Complications. 2025 1183-1190. 16. Weldring T, Smith SMS. Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Health Services Insights 2013;6:61-68. 17. Denniston AK, Kyte D, Calvert M, Burr JM. An introduction to patient-reported outcome measures in ophthalmic research. Eye 2014;28(6):637-645. 18. Leksell J, Wikblad K, Sandberg G. Self-perceived health and self-care among diabetic subjects with defective vision. Journal of Diabetes and Its Complications 2005;19(1):54. 19. Wikblad K, Smide B, Leksell J. Check your health validity and reliability of a measure of health and burden of diabetes. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2014;28(1):139. 20. Klein R, Moss SE, Klein BK, Gutierrez P, Mangione CM. The nei-vfq-25 in people with long-term type 1 diabetes mellitus: The wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2001;119(5):733-740. 21. Gonder JR, Walker VM, Barbeau M, Zaour N, Zachau BH, Hartje JR, et al. Costs and Quality of Life in Diabetic Macular Edema: Canadian Burden of Diabetic Macular Edema Observational Study (C-REALITY). Journal of Ophthalmology 2014. p 1-9. 22. Hirai FE, Tielsch JM, Klein BEK, Klein R. Ten-Year Change in Vision-Related Quality of Life in Type 1 Diabetes: Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Ophthalmology 2011;118(2):353-358. 23. Trento M, Passera P, Trevisan M, Schellino F, Sitia E, Albani S, et al. Quality of life, impaired vision and social role in people with diabetes: a multicenter observational study. Acta Diabetologica 2013;50(6):873-877. 24. Tsilimbaris MK, Kontadakis GA, Tsika C, Papageorgiou D, Charoniti M. Effect of panretinal photocoagulation treatment on vision-related quality of life patients with proliferative diabetic retinopathy. Retina – the Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2013;33(4):756-761. 25. Mitchell P, Bressler N, Tolley K, et al. Patient-reported visual function outcomes improve after ranibizumab treatment in patients with vision impairment due to diabetic macular edema: Randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2013;131(10):1339-1347. 26. Bressler NM, Varma R, Suñer IJ, Dolan CM, Ward J, Ehrlich JS, et al. Vision-Related Function after Ranibizumab Treatment for Diabetic Macular Edema: Results from RIDE and RISE. Ophthalmology 2014;121(12):2461-2472. 27. Maruish MEE. User’s manual for the SF-36v2 Health Survey (3rd ed.).Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated. 28. Turkoglu EB, Celık E, Aksoy N, Bursalı O, Ucak T, Alagoz G. Changes in vision related quality of life in patients with diabetic macular edema: Ranibizumab or laser treatment? Journal of Diabetes and its Complications 2015;29(4):540-543. 29. Heintz E. Health economic aspects of diabetic retinopathy. Linköping: Department of Medical and Health Sciences, Linköping University; 2012. 30. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes-Metab Res Rev 1999;15(3):205-218.