Immunaktivering bidrar till självmordsbeteende

Fetmakirurgi ökar risken för depression och självskadebeteende

Ylva Trolle Lagerros | Jun 2017 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Ylva Trolle Lagerros
docent, ST-läkare vid
Institutionen för medicin,
Karolinska institutet,
och Kliniken för endokrinologi,
metabolism och diabetes,
Karolinska universitetssjukhuset Huddinge

I dag är 56 procent av männen och 42 procent av kvinnorna i åldrarna 16–84 år i Sverige överviktiga eller feta, enligt Folkhälsomyndighetens senaste rapport. Förändrade levnadsvanor med mer fysisk aktivitet och hälsosammare matvanor utgör grunden för behandling för såväl fetma som dess följdsjukdom diabetes typ 2. Fetmakirurgi, så kallad bariatrisk kirurgi, som internationellt allt mer går under namnet metabol kirurgi, har också blivit ett vanligt behandlingsalternativ med drygt 6 000 operationer per år i Sverige.

Fetma vanligt bland patienter med allvarlig psykisk sjukdom
Patienter med allvarliga psykiska sjukdomar som bipolär sjukdom eller schizofreni har 12–19 års kortare förväntad livslängd jämfört med den allmänna befolkningen.1 Det finns åtskilliga orsaker till detta. Det är dock värt att notera att fetma är mycket vanligt bland patienter med allvarlig psykisk sjukdom – prevalensen är nästan 40 procent i Sverige och upp till 60 procent i USA.2

Farmakologisk behandling och beteendeinterventioner för det metabola syndromet och fetma för individer med allvarlig psykisk sjukdom har visat sig ha en mycket begränsad effekt.3 Dessutom anses ofta kirurgisk behandling kontraindicerad vid psykisk sjukdom.4,5 Återhållsamheten beror främst på en befarad oro för svårigheter för patienten att följa regimen efter ingreppet, men också oro för minskad absorption av psykofarmaka som intas peroralt.

Den svenska studien SOS (Swedish Obese Subjects) har med sina unika långtidsdata visat att viktnedgången efter bariatrisk kirurgi är bestående, att följdsjukdomar som diabetes typ 2 förbättras och att risken för hjärt–kärlsjukdom och cancer minskar.6 Det har emellertid diskuterats om det finns en risk för negativa psykiatriska effekter efter operationen. Enstaka studier har pekat på detta.7 För att bättre förstå eventuella samband har vi, tack vare våra svenska hälso- och sjukvårdsregister, kunnat genomföra en stor registerbaserad studie på nationella data.

En registerbaserad svensk kohortstudie
I en kohort med de 22 539 individer som genomgick gastrisk bypass mellan 2008 och 2012 i Sverige studerade vi frekvensen av sjukhusvård för depression, självskador och självmord efter bariatrisk kirurgi med hjälp av data från patientregistret, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret. Medelåldern på dem som genomgick gastrisk bypass var 41,3 år, och 75,3 procent var kvinnor. Antalet patienter som hade fått diagnosen självskada eller depression, alternativt recept på antidepressiva läkemedel, upp till två år före operation noterades. Därefter följde vi alla patienter ytterligare två år efter operation. För självmord jämfördes risken för opererade med den svenska befolkningen av samma kön och ålder, och även här studerade vi de två åren som följde efter operationen.

Tidigare psykiatri ökar risken för återinsjuknande efter bariatrisk kirurgi
Resultaten visar att de som hade fått en depressionsdiagnos någon gång under de två år som föregick operationen hade 52 gånger högre risk för så allvarlig depression att de behövde läggas in inom psykiatrin (hazardkvot 52,3, 95 procents konfidensintervall 30,6–89,2) under de efterföljande två åren jämfört med gruppen som inte hade fått en depressionsdiagnos. De som inte hade fått diagnosen depression tidigare, men som hade hämtat ut minst ett recept på antidepressiva läkemedel, hade åtta gånger högre risk för depression som krävde inläggning inom psykiatrin jämfört med dem som inte hade fått ett sådant recept.

Patienter med självskadediagnos före operation hade 36 gånger ökad risk för upprepad självskada efter operation (hazardkvot 36,6, 95 procents konfidensintervall 25,5–52,4) jämfört med dem som inte tidigare hade skadat sig själva. Risken var högst i gruppen under 25 år och minskade med stigande ålder.

Bland de 17 individer som begick självmord inom två år efter kirurgin hade majoriteten (15 personer) fått antidepressiva och/eller en psykiatrisk diagnos under de två närmaste åren före kirurgin. Bland kvinnorna var självmordsrisken 4,5 gånger högre jämfört med svenska kvinnor i samma ålder. Självmordsrisken var också förhöjd bland männen, om än inte statistiskt signifikant, då det endast rörde sig om fyra män.

Även om våra register ger oss unika möjligheter att följa upp patienter under längre tid finns det naturligtvis även svagheter. Vi justerade för faktorer som ålder, kön och operationsår, men det finns många andra variabler som kan spela roll, till exempel hur bra socialt stöd som personen har och hur noggrann personen är att ta sina förskrivna läkemedel – faktorer som inte går att studera via hälso- och sjukvårdsregistren.

Ett antal studier har visat att patienter som genomgått bariatrisk kirurgi generellt sett anser sig ha bättre livskvalitet och de skattar lägre på depressionsskalor året efter kirurgin, men att denna effekt till viss del går tillbaka vid långtidsuppföljningar.8,9

Huruvida detta sammanfaller med en eventuell viktuppgång vet vi inte. Vi vet heller inte huruvida vikten, och om man var nöjd med operationsresultatet, spelade roll för risken för återfall i psykiatrisk sjuklighet i vår studie.

Ökad medvetenhet om risken för återinsjuknande viktigt
Resultaten visar dock att man behöver ha en ökad medvetenhet om de psykiatriska riskerna i den här patientgruppen. Det här är alarmerande siffror. Patienter som tidigare har haft någon form av psykiatrisk sjuklighet, om än bara behandlad med antidepressiva, bör ha tillgång till extra psykiatriskt stöd efter operationen. Det vore dock fel att säga att den här patientgruppen helt ska utestängas från möjligheten att få fetmakirurgi. Däremot skulle ett ökat samarbete mellan kirurgin och psykiatrin säkert gagna patientgruppen.

Slutsats

Patienter med allvarlig psykisk sjukdom lider ofta av fetma. I en svensk registerbaserad studie kunde vi se att de som hade fått en depressionsdiagnos inom två år före genomgången bariatrisk kirurgi hade 52 gånger högre risk att drabbas av så allvarlig depression att de behövde läggas in inom slutenvårdspsykiatrin inom två år efter operationen, jämfört med dem som inte hade varit deprimerade före operationen. Även självskadebeteende och självmordsrisk var ökade i den här patientgruppen. Patienter med tidigare psykiatrisk sjuklighet bör inte nekas bariatrisk kirurgi, men möjlighet till psykiatrisk uppföljning efter operationen vore sannolikt av värde för patientgruppen.

Intressekonflikter: Inga.

Referenser

1. Laursen TM. Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. Schizophr Res 2011;131(1-3):101-104. 2. McElroy SL. Obesity in patients with severe mental illness: overview and management. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl 3):12-21. 3. Faulkner G, Cohn T, Remington G. Interventions to reduce weight gain in schizophrenia. Schizophr Bull 2007;33(3):654-656. 4. Bauchowitz AU, Gonder-Frederick LA, Olbrisch ME, Azarbad L, Ryee MY, Woodson M, Miller A, Schirmer B. Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: a survey of present practices. Psychosom Med 2005;67(5):825-832. 5. Grothe KB, Dubbert PM, O’Jile J R. Psychological assessment and management of the weight loss surgery patient. The American Journal of the Medical Sciences 2006;331(4):201-206. 6. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273(3):219-234. 7. Bhatti JA, Nathens AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI, Redelmeier DA. Self-harm Emergencies After Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study. JAMA Surg 2015:1-7. 8. Mitchell JE, King WC, Chen JY, Devlin MJ, Flum D, Garcia L, Inabet W, Pender JR, Kalarchian MA, Khandelwal S, Marcus MD, Schrope B, Strain G, Wolfe B, Yanovski S. Course of depressive symptoms and treatment in the longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS-2) study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(8):1799-1806. 9. Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond) 2007;31(8):1248-1261.