EHA Madrid 2017

EULAR 2017 i Madrid

Frank Wollheim | Aug 2017 | Reumatologi | EULAR 2017 |

Frank Wollheim
professor emeritus,
institutionen för kliniska
vetenskaper i Lund,
Reumatologi, Lunds Universitet

EULAR:s senaste två kongresser i Rom respektive London genererade till organisationens besvikelse inget ekonomiskt överskott. Därför var den avgående EULAR-ordföranden Gerd Rüdiger Burmester ganska nöjd med att man i år kommer att tjäna cirka 2 miljoner euro. Organisationen hade också mottagit över 4 000 abstrakt och samlat drygt 14 000 deltagare.

Två svenskar blev särskilt hedrade vid öppningsceremonin: Kristina Opava, som blev hedersledamot, och Ulla Nordenskiöld, som fick EULAR:s högsta utmärkelse som ”Meritorius Rheumatologist”, ett välförtjänt erkännande för decenniers banbrytande arbete som arbetsterapeut.

EULAR och PANLAR i samarbete: 

Nytt om djurmodeller
Mitt flyg till Madrid landade punktligt klockan 12. Kongresslokalen FERIA di Madrid ligger endast en Metrostation från flygplatsen, vilket gjorde att jag kunde bänka mig i tid för den första sessionen, ”Joint EULAR – APLAR session: novel animal models – where no researcher has gone before”, där ordförandena i respektive organisationer, Kazukiko Yamamoto och Gerd R. Burmester, var ordförande. 

Den förste talaren, Thomas Pap, Münster, behandlade osteoartrit och konstaterade att behandlingen av den vanligaste ledsjukdomen inte har genomgått några väsentliga förbättringar de senaste 40–50 åren, bortsett från ledproteskirurgi, trots stora kunskapsmässiga framsteg avseende klinik och patogenes.

Thomas Pap kunde för några år sedan visa att syndecan-4, en heparansulfatproteoglykan, uttrycks transmembrant i hypertrofiska typ X-kondrocyter vid osteoartrit hos både möss och människa, och att detta aktiverar enzymet ADAMTS5 som bryter ner broskmatrix proteoglykan och därigenom medierar broskskadan vid osteoartrit. Möss med tystad gen för syndekan-4 är skyddade för experimentell osteoartrit. Detta är emellertid bara en del i ett komplext skeende, vilket framgår av figuren.

Thomas Pap framhöll att det inte finns någon enskild djurmodell som är perfekt, men att studier av genetiskt modifierade djur ger viktiga uppslag som sedan kan ge uppslag till nya diagnostiska och kanske terapeutiska infallsvinklar hos människa. Paps initiala förhoppning om att anti-syndekan 4 skulle kunna vara en tänkbar terapi vid osteoartrit har ännu inte realiserats.

Kazukiko Yamamoto redogjorde för sina resultat med två musmodeller som efter genmanipulering utvecklar RA-liknande artrit: HTLV-1-transgena möss respektive möss med utslagen IL-1RA. Båda dessa utvecklar ”spontan” polyartrit som ”closely resembles human RA”. IL-6-hämning men inte anti-TNF motverkar den förra medan motsatsen gäller den senare. Anti IL-17 verkar terapeutiskt på båda modellerna.

Yamamoto presenterade också nya data som visade att den av hans grupp beskrivna C-lektin-receptorn DCIR1 (dendritic cell immunoreceptor) är uppreglerad i lederna hos de artritdrabbade mössen. Intressant nog är SNP:s (single nucleotide polymorphisms) i DCIR-genen hos människa associerade med RA och andra autoimmuna sjukdomar. Man har nu genererat möss med tystad DCIR-gen och funnit att djuren spontant utvecklade entesit och ektopisk ossifikation. Mössen bildade dendritiska celler i ökad mängd och cellerna visade ökad reaktivitet vid stimulering. Även IFN beta-producerande T-celler förekom i ökad mängd. Slutsatsen blir att DCIR är en viktig faktor i immunreglering och benbildning. Denna intressanta session visade att fördjupad karaktärisering av djurmodeller kan leda till värdefulla uppslag för studier av sjukdomsmekanismer hos människa. Man kan hoppas att dessa snart leder till nya behandlingsförsök vid osteoartrit hos homo.

Kondrocyternas kanaler och kommunikation med omvärlden
För mig var pannexiner och de relaterade konnexinerna okända begrepp före EULAR. Som framgår av figuren2 rör det sig om en grupp kanalbildande cellproteiner med högst betydelsefulla funktioner för cellkommunikation. Medan konnexinerna ingår i cell–cellbryggorna (gap junctions) fungerar pan-nexinerna som kanaler för transport av molekyler från cellens inre till omgivningen. Medan pannexin 1 och 2 uttrycks i flertalet av kroppens vävnader finns pannexin 3 (PANX3) främst i skelettvävnad. 

År 2001 upptäcktes att pannexiner i apoptotiska kondrocyter exporterar ATP och därigenom signalerar till makrofager att det är dags att fagocytera dem. PANX3 är starkt uttryckt vid osteoartrit både hos människa och i djurmodeller. Genmanipulerade möss med tystad PANX3 är resistenta mot osteoartrit och visar en till synes normal utveckling till vuxen ålder. PANX3 liksom MMP13 uttrycks tidigt i såväl experimentell som human osteoartrit och kan därför tänkas var ett möjligt mål för terapi.3

Emellertid kan detta ha oönskade biverkningar. Det visade sig också att PANX3 inte skyddar mot primär osteoartrit. Dessutom kan PANX3-brist bidra till vävnadsfibros. Beier spekulerade i att PANX3 kunde bidra till patogenesen genom att påverka mekanoreceptorfunktionen hos kondrocyter. Hans tidigare förhoppning att hämning av PANX3 kunde få terapeutisk betydelse har dock stävjats sedan det som nämnts visat sig att detta kunde leda till fibros.4

Jag fann en instruktiv illustration av dessa strukturer i en färsk översikt.4
Ali Mobasheri, Storbritannien, fortsatte med en översikt av så kallade voltage-dependent calcium channels (VDCC). Man har länge förundrats över att kondrocyter som är inbäddade i en omfattande extracellulär matrix utan blodkärl förmår både bilda och omsätta denna struktur. Kunskapen om membranens ”channelome” kastar lite ljus över bakomvarande mekanismer.

Eeva Moilanen från Tammerfors, Finland, rapporterade sina studier av en katjonkanal: transient receptor potential ankyrin 1 (TRPA1). Denna har tidigare visats förmedla neurogena smärtsignaler från nervvävnad. Moilanens grupp kan nu visa att dessa kanaler även påverkar proinflammatoriska gener vid experimentell osteoartrit samt bidrar till inflammation och smärtsignalering vid gikt.5 Moilanen konkluderade att reaktivt syre (ROS) leder till aktivering av TRPA1, vilket i sin tur förmedlar såväl inflammation som neurogen smärta vid osteoartrit. Om det blir möjligt att visa att dessa experimentella och in vitro-resultat kan leda till ny terapi får Moilanens resultat stor betydelse. Sessionen visade exempel på spännande basal forskning kring kondrocyter och osteoartrit som förhoppningsvis snart får klinisk uppföljning. En reflektion är att även om brosk saknar nervförsörjning kan sjuka kondrocyter sända signaler som genererar smärta.

Att angripa immunsystemets obalans  – en EULAR–EFIS-session
Årets Crafoordpris, 6 miljoner kronor, delades i maj 2017 ut av HKH Kronprinsessan Victoria till tre forskare, Shimon Sakaguchi, Fred Ramsdell och Alexander Rudensky, för deras upptäckter om de regulatoriska T-cellerna (Treg) vilka fungerar dåligt vid autoimmuna sjukdomar. Denna intressanta session, organiserad av EULAR i samarbete med EFIS (European Federation of Immunologic Societies), hade ett närliggande tema: om olika försök att återställa immunsystemets obalans genom att försöka aktivera kroppens egna regulatoriska celler.

David Klatzmann, Paris
David Klatzmann publicerade en uppmärksammad artikel i NEJM år 2011 där han visade gynnsamma resultat med behandling av patienter med RA med låg dos av IL-2.6 Denna öppna pilotstudie med 11 patienter har nu följts upp med en öppen fas IIa-studie omfattande 132 patienter med 11 olika autoimmuna sjukdomar (clintrials.gov: NCT0988506). 

Efter en något högre initial dos behandlades patienterna med en injektion i veckan i 6 månader. Klatzmann menade att alla tillstånden reagerade gynnsamt avseende både sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad, och att terapin tolererades väl. Såväl Treg-celler som CD25-uttryck ökade i blodet, medan antalet NK-celler eller T-effektorceller inte ökade. Dessa lovande resultat leder nu till två placebokontrollerade studier av typ 1-diabetes (DIABIL-2) respektive SLE (LUPIL-2). Den senare kommer att omfatta 100 patienter. Denna session var för mig en av de intressantaste på kongressen och det ska bli spännande att följa utvecklingen av dessa helt nya potentiella terapiprinciper.

Hyun-Dong Chang
Hyun-Dong Chang arbetar i Andreas Radbruchs grupp i Berlin. Utgångspunkten för hans presentation var att även om dagens immunsuppression har gynnsam effekt uppnår man sällan bestående terapifri remission. Detta beror på förekomsten av långlivade minnesceller. Dessa lever huvudsakligen, men inte enbart, i skyddade nischer i benmärgen, där de är terapiresistenta och bildar autoantikroppar och underhåller kronisk sjukdomsaktivitet. Det rör sig om såväl CD4+- som CD8+-celler som också uttrycker CD69, en aktivitetsmarkör. Cellerna har nära kontakt med CD7+-celler.7 Målet är att finna en verkningsfull terapi mot dessa celler. Benmärgstransplantation kan vara en väg mot detta mål.

John Isaacs
John Isaacs, Newcastle, var förste författare i ett arbete, publicerat i The Lancet, om Campath-1H, den första humaniserade monoklonala antikroppen mot RA.8 Den används nu med viss framgång vid behandling av multipel skleros. Isaacs arbetade då i Cambridge med Herman Waldmann. Nu är han sedan åtskilliga år professor i reumatologi, och sedan över tio år engagerad i arbetet med att generera toleransinducerande dendritceller (Tol-DC). Dendritcellerna (DC) är kroppens viktigaste professionella antigenpresenterande celler (APC), och de intar en central position som brygga mellan det naturliga och det inducerade immunsystemet. Isaacs började med att visa en bild från en nyligen publicerad översikt som åskådliggör hur DC kan påverka både T- och B-lymfocyters funktion och öde.9 Artikeln är fritt tillgänglig via Pubmed och ger en grundlig bakgrund till Isaacs föreläsning. På många laboratorier arbetar man med problemet att framställa Tol-DC, och för att erhålla reproducerbara och jämförbara resultat måste metoder och rapportering standardiseras.10 Målet är att generera Tol-DC som laddade med antigen ska återställa immunsystemets balans och åstadkomma varaktig tolerans för olika autoantigen.

DC beskrevs för cirka 40 år sedan som immunogena celler vilka tar upp och presenterar antigen för T-lymfocyter och därigenom stimulerar immunsvar och inflammation. Med tiden har det blivit uppenbart att DC även medverkar till motsatsen, det vill säga tolerans mot det antigen de presenterar. Detta förklaras av att de i denna roll inte levererar de för T-cellen nödvändiga aktiveringssignalerna utan gör dem inaktiva, anerga, eller stimulerar dem till apoptos.

Tol-DC kan uppfattas som omogna DC. De producerar IL-10 och TGF-β och presenterar autoantigen från bland annat huden, vilket leder till omvandling av naiva T-celler till regulatoriska Treg. Tol-DC ska ha stabilt starkt uttryckta antiinflammatoriska molekyler och lågt uttryck av proinflammatoriska substanser.

I sina mödosamma försök utgår Newcastle-forskarna från CD14+-monocyter och stimulerar med IL-4 och GB-CSF. Efter tre dagar tillfogas dexametason och efter sex dagar även vitamin D3 och TLR4-ligand. Detta resulterar dag 7 i färdiga Tol-DC.11 Lågt uttryck av IL-12 och hög produktion av TGF-β kännetecknar dessa celler. Dessa visar i musförsök förmåga att hämma artrit.12 Initiala försök med tio patienter med RA intraartikulärt i knäled visade god tolerans men ingen terapeutisk effekt.13 Vi ser nu fram emot utvidgade kliniska försök där autologt producerade Tol-DC tillförs parenteralt.

Denna session var i mitt tycke en av de intressantaste på kongressen, och det ska bli spännande att följa utvecklingen av dessa helt nya potentiella terapiprinciper.

Kongressen innehöll även en rad fina bidrag om sklerodermi, bland annat översikter av Christofer Denton, Jaap van Laar och Oliver Distler, en session om mukosabiologi med Claudia Mauri och Anca Catrina, och mycket annat som kanske kan presenteras i ett annat sammanhang. Kongressen avslutades traditionellt med en alldeles lysande översikt över de basala bidragen av Thomas Dörner, Berlin. Den kliniska pendangen levererades av Loreto Carmona, som gjorde det enkelt för sig genom att helt enkelt referera ett antal av översiktssessionerna.

Madrid är en stad med mycket imponerande konstskatter, inte bara i Prado. Ett favoritmuseum är Reina Sofia, ett tidigare barnsjukhus som nu hyser modern och samtida konst. Under kongressen pågick en specialutställning kring museets pärla, Picassos Guernica från 1936-7. Tavlan som fått ny aktualitet genom dagens terrorhändelser ställdes ut i Stockholm 1937 och kunde då köpas för så lite som 30 000 svenska kronor. Picasso samlade då in pengar till stöd för anti-Francokampen genom att sälja sin konst.

Referenser

1. Kameda Y, Hanayama M, Kishimoto A, Kume M, Yamamoto K, Matsumoto N. Dendritic cell inhibitory receptor 4 (DCIR4) is preferentially expressed on inflammatory and patrolling monocytes. Biochem Biophys Res Commun 2016 Nov 11;480(2):215-221. 2. Plotkin LI, Davis HM, Cisterna BA, Sáez JC. Connexins and Pannexins in Bone and Skeletal Muscle. Curr Osteoporos Rep 2017 Jun 24. doi: 10.1007/s11914-017-0374. 3. Moon PM, Penuela S, Barr K, Khan S, Pin CL, Welch I, Attur M, Abramson SB, Laird DW, Beier F. Deletion of Panx3 Prevents the Development of Surgically Induced Osteoarthritis. J Mol Med (Berl) 2015 Aug;93(8):845-856. 4. Cogliati B, Mennecier G, Willebrords J, Da Silva TC, Maes M, Pereira IV, Crespo Yanguas S, Hernandez-Blazquez FJ, Dagli ML, Vinken M. Connexins, Pannexins, and Their Channels in Fibroproliferative Diseases. J Membr Biol 2016 Jun;249(3):199-213. 5. Nummenmaa E, Hämäläinen M, Moilanen LJ, Paukkeri EL, Nieminen RM, Moilanen T, Vuolteenaho K, Moilanen E. Transient receptor potential ankyrin 1 (TRPA1) is functionally expressed in primary human osteoarthritic chondrocytes. Arthritis Res Ther 2016 Aug 11;18(1):185. 6. Saadoun D, Rosenzwajg M, Joly F, Six A, Carrat F, Thibault V, Sene D, Cacoub P, Klatzmann D. Regulatory T-cell responses to low-dose interleukin-2 in HCV-induced vasculitis. N Engl J Med 2011 Dec 1;365(22):2067-2077. 7. Sercan Alp Ö, Durlanik S, Schulz D, McGrath M, Grün JR, Bardua M, Ikuta K, Sgouroudis E, Riedel R, Zehentmeier S, Hauser AE, Tsuneto M, Melchers F, Tokoyoda K, Chang HD, Thiel A, Radbruch A. Memory CD8(+) T cells colocalize with IL-7(+) stromal cells in bone marrow and rest in terms of proliferation and transcription. Eur J Immunol 2015 Apr;45(4):975-987. 8. Isaacs JD, Watts RA, Hazleman BL, Hale G, Keogan MT, Cobbold SP, Waldmann H. Humanised monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. Lancet 1992 Sep 26;340(8822):748-752. 9. Horton C, Shanmugarajah K, Fairchild PJ. Harnessing the properties of dendritic cells in the pursuit of immunological tolerance. Biomed J 2017 Apr;40(2):80-93. 10. Lord P, Spiering R, Aguillon JC, Anderson AE, Appel S, Benitez-Ribas D, Ten Brinke A, Broere F, Cools N, Cuturi MC, Diboll J, Geissler EK, Giannoukakis N, Gregori S, van Ham SM, Lattimer S, Marshall L, Harry RA, Hutchinson JA, Isaacs JD, Joosten I, van Kooten C, Lopez Diaz de Cerio A, Nikolic T, Oral HB, Sofronic-Milosavljevic L, Ritter T, Riquelme P, Thomson AW, Trucco M, Vives-Pi M, Martinez-Caceres EM, Hilkens CM. Minimum information about tolerogenic antigen-presenting cells (MITAP): a first step towards reproducibility and standardisation of cellular therapies. Peer J 2016 Aug 30;4:e2300. doi: 10.7717/peerj.2300. eCollection 2016. 11. Bell GM, Anderson AE, Diboll J, Reece R, Eltherington O, Harry RA, Fouweather  T, MacDonald C, Chadwick T, McColl E, Dunn J, Dickinson AM, Hilkens CM, Isaacs JD. Autologous tolerogenic dendritic cells for rheumatoid and inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2017 Jan;76(1):227-234. 12. Stoop JN, Harry RA, von Delwig A, Isaacs JD, Robinson JH, Hilkens CM. Therapeutic effect of tolerogenic dendritic cells in established collagen-induced arthritis is associated with a reduction in Th17 responses. Arthritis Rheum 2010 Dec;62(12):3656-3665. 13. Anderson AE, Swan DJ, Wong OY, Buck M, Eltherington O, Harry RA, Patterson AM, Pratt AG, Reynolds G, Doran JP, Kirby JA, Isaacs JD, Hilkens CM. Tolerogenic dendritic cells generated with dexamethasone and vitamin D3 regulate rheumatoid arthritis CD4(+) T cells partly via transforming growth factor-β1. Clin Exp Immunol 2017 Jan;187(1):113–123.