Fetma och hjärtsvikt hos kvinnor – komplicerade associationer

Fetma och hjärtsvikt hos kvinnor – komplicerade associationer

Cecilia Björkelund | Sept 2017 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Cecilia Björkelund
professor, specialist i allmänmedicin,
Enheten för allmänmedicin,
Institutionen för medicin,
Göteborgs universitet

Anna-Karin Halldin
med.dr, specialist i allmänmedicin,
Enheten för allmänmedicin,
Institutionen för medicin,
Göteborgs universitet

Bodil Lernfelt
docent och överläkare,
specialist i internmedicin
och geriatrik,
Institutionen för medicin,
Göteborgs universitet

Hjärtsvikt är en förhållandevis vanlig och allvarlig sjukdom med en prevalens på cirka 2 procent i befolkningen.1 Riskfaktorerna för hjärtsvikt skiljer sig något mellan kvinnor och män, där hypertension, hjärtklaffel och diabetes är vanligare riskfaktorer hos kvinnor än hos män.

Fetma är riskfaktor för död,2,3 och för äldre män med fetma rapporteras ökad mortalitet.4 För äldre kvinnor är dock inte sambandet mellan fetma och ökad mortalitet lika tydligt. Tvärtom har man sett en association mellan övervikt och minskad mortalitet hos kvinnor i åldrar över 65 år.

Övervikt och fetma har visats vara associerat med en ökad incidens av hjärtsvikt hos både män och kvinnor, men det finns också studier som visar motstridiga fynd. Risken för död har visats vara lägre hos män och kvinnor med övervikt och fetma när väl hjärtsvikten är etablerad, jämfört med hos individer med hjärtsvikt utan samtidig övervikt.5,6 Detta indikerar att sambandet mellan fetma och hjärtsvikt är komplicerat, och att associationen mellan övervikt i tidig ålder och fetma å ena sidan och utveckling av hjärtsvikt på lång sikt å andra sidan inte är helt klarlagd.

För att studera om det på lång sikt finns en association mellan övervikt och fetma å ena sidan och hjärtsvikt å andra sidan måste man ha följt en populations hälsotillstånd under många år. I Göteborg startades under 1960- och 70-talen flera unika populationsstudier, som sedan har följt upp individers hälsotillstånd med regelbundna uppföljningsstudier fram till i dag. Med hjälp av data från två av dessa populationsstudier, vilka delvis har bedrivits integrerat, har vi kunnat följa utvecklingen av övervikt och fetma från yngre till äldre ålder hos över 2 500 kvinnor.  Syftet med studien var att i en kvinnlig population studera associationen mellan övervikt och fetma i medelåldern respektive i högre ålder och utveckling av hjärtsvikt upp till 25 år senare.

Population
Populationsundersökningen av kvinnor i Göteborg startades i Göteborg 1968 av Calle Bengtsson och medarbetare.7,8 Under 1968–1969 genomfördes en mycket bred hälsoundersökning av 1 462 kvinnor med en deltagarfrekvens på 90 procent av de inbjudna. Dessa utgjorde ett representativt urval av den kvinnliga befolkningen i åldrarna 38, 46, 50, 54 och 60 år. Sedan dess har sju uppföljningsundersökningar genomförts med cirka 12 års intervall. Vid återundersökning 12 år efter starten, det vill säga 1980–81, var kvinnorna 50, 58, 62, 66 och 72 år.  Eftersom vår frågeställning medförde att vi behövde följa en registrerad diagnos på hjärtsvikt (ICD-9: 428 A, B eller X, eller ICD-10: I50), och eftersom slutenvårdsregistret inte startade förrän på 1980-talet, valde vi att följa deltagarna i Populationsundersökningen av kvinnor i Göteborg från 1980 (deltagarfrekvens 79 procent) fram till och med 2006, det vill säga totalt 26 år.

Nästan samtidigt som Populationsundersökningen av kvinnor i Göteborg startade initierades också en populationsbaserad studie av 70-åriga kvinnor och män i Göteborg, den så kallade H70-studien, 1971.9 Flera av de kohorter som undersökts under 70-talet och de följande decennierna har följts upp, och av deltagare i H70-studierna kunde ytterligare över tusen kvinnor inkluderas för uppföljning vad gällde insjuknande i hjärtsvikt.

Genom att föra samman data från Populationsunderökningen av kvinnor i Göteborg och H70-studierna kunde vi studera totalt 2 574 kvinnor – 1 243 kvinnor som vid start av denna studie var 26–65 år, och 1 331 som var 66–76 år. Mortalitets- och slutenvårdsdata erhölls via registersamkörning fram till och med 2006, samt noggrann granskning av dödsbevis där hjärtsvikt angivits som dödsorsak eller bidragande dödsorsak.

Resultat
Ungefär hälften av kvinnorna, 1 243 stycken, var i åldrarna 26–65 år och 1 331 var i åldrarna 66–76 år.10 I den yngre åldersgruppen, där medelåldern var cirka 53 år, hade 61 procent BMI inom normalområdet, definierat enligt WHO:s kriterier (BMI <25), 30 procent hade övervikt (25 ≤ BMI <30) och 9 procent fetma (BMI >30).11 I den äldre åldersgruppen var den motsvarande fördelningen 45, 39 respektive 16 procent. Det var signifikanta inomgruppskillnader både i den 26–65-åriga och i den 66–76-åriga gruppen vad gäller triglycerid-, blodtrycks- och blodsockervärden (högre värden i gruppen med övervikt och fetma), men inga signifikanta skillnader för kolesterolvärden. Det var en lägre andel kvinnor i fetmagruppen som rökte och tillhörde låg socialgrupp både i den yngre och i den äldre åldersgruppen.

Den yngre åldersgruppen kunde följas från 1980 till 2006, det vill säga under 26 år, medan den äldre åldersgruppen kunde följas under cirka 22 år, beroende på inklusionsår. I den yngre gruppen utvecklade 14,6 procent (182 kvinnor) hjärtsvikt, och i den äldre gruppen 31,9 procent (425 kvinnor). Det var alltså totalt 23,4 procent av dessa 2 574 kvinnor som under observationstiden vårdades på sjukhus för hjärtsvikt eller fick denna diagnos som dödsorsak.

Tabell 1 visar risken för att utveckla hjärtsvikt under observationsåren för de olika BMI-grupperna, uppdelat på den yngre och den äldre åldersgruppen. BMI-grupp <25 är referensgrupp och ses i analyserna som de som har ”normal” risk för att utveckla hjärtsvikt. Det är alltså endast en ökad risk för hjärtsviktsutveckling i den yngre åldersgruppen, det vill säga risken ökar för att senare i livet utveckla hjärtsvikt om man har övervikt/fetma mitt i livet, men övervikt/fetma senare i livet, efter 65 års ålder, verkar inte öka risken. I en fortsatt analys kontrollerade vi för ålder, blodsockervärde, rökning, triglyceridvärde, fysisk aktivitet och socioekonomisk status vid ingång i studien, och även då syns riskökningen i den yngre åldersgruppen, men den blir statistiskt signifikant endast för fetma. Ingen riskökning ses för den äldre åldersgruppen med fetma (se figur 1).

Diskussion
De slutsatser man kan dra av studien är att fetma i yngre år, från 26 år och upp till 65 års ålder, ökar risken för att senare insjukna i hjärtsvikt. Däremot verkar inte övervikt och fetma förvärvad senare i livet ge riskökning. Det är alltså viktigt att både samhället och hälso- och sjukvården samverkar för att förebygga ökad utveckling av fetma hos kvinnor redan tidigt i vuxenlivet, parallellt med att samhället även försöker förebygga barnfetma. 

Det vi inte kan se i studien är om det lönar sig att försöka påverka risken genom viktnedgång eller exempelvis ökad fysisk aktivitet. Nu siktar vi emellertid på att ta till vara den unika möjlighet som finns i Populationsundersökningen av kvinnor att kunna följa de individer som faktiskt reducerade sin fetma under åren 1968 till 2006, då den senaste uppföljningsundersökningen gjordes, och jämföra deras riskutveckling med dem som behöll sitt höga BMI under hela observationsperioden.

En annan intressant iakttagelse är att medelkolsterolvärdena inte skilde sig mellan låg- och högriskgruppen, vare sig bland de yngre eller de äldre kvinnorna. Medelvärdena för samtliga övriga riskfaktorer – tri-
glycerider, blodsocker, systoliskt och diastoliskt blodtryck – var signifikant högre med ökande BMI-värden i bägge åldersgrupperna. Detta bekräftar det som vi tidigare har observerat och som Calle Bengtsson alltid hävdade; det är främst triglyceridvärdet som indikerar kvinnors kardiovaskulära risk, inte kolesterolvärdet.11

Vi hoppas kunna studera om också en sänkning av triglyceridvärdet reducerar risken för hjärtsvikt i våra fortsatta studier i Populationsundersökningen av kvinnor. Det vi redan vet genom kohortjämförelser genomförda i studien är att medeltriglyceridvärdena – liksom medelkolesterolvärdena – för medelålders kvinnor var cirka 30 procent lägre 2005 jämfört med 1968.12 

Från 1968 till nutid har alltså gruppen kvinnor i medel-
åldern genom kost- och livsstilsförändring sannolikt reducerat sin risk för hjärt–kärlsjukdom ganska väsentligt. Under tiden har dock övervikts- och fetmaprevalensen ökat. Vi bör sannolikt intensifiera de primärpreventiva aktiviteterna i primärvården och utveckla effektiva hälsofrämjande metoder i stället för att koncentrera oss på alltför stor förskrivning av kolesterolsänkare för att reducera kvinnors risk för hjärt–kärlsjukdom.

Slutsats

Studien ger klara belägg för att det är fetma utvecklad i yngre åldrar som ger ökad risk för hjärtsvikt hos kvinnor. Vi i hälso- och sjukvården bör utveckla ännu effektivare metoder att verka hälsofrämjande och att stödja kvinnor så att fetmautveckling i åldersgruppen 26–65 år förhindras. Det handlar alltså om stöd till livsstilsförändring och att vi behöver ökad kunskap om hur samhället och sjukvården kan stödja kvinnor – det handlar inte om pekpinnar och riskprat.

Artikeln baserar sig delvis på följande originalartikel:
Halldin AK, Schaufelberger M, Lernfelt B, Björck L, Rosengren A, Lissner L, Björkelund C. Obesity in Middle Age Increases Risk of Later Heart Failure in Women-Results From the Prospective Population Study of Women and H70 Studies in Gothenburg, Sweden. J Card Fail 2017;23( 5):363-369.

Referenser

1. Mehta PA, Cowie MR. Gender and heart failure: a population perspective. Heart 2006;92(Suppl 3):14-18. 2. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe. N Engl J Med 2008;359:2105-2120. 3. Kenchaiah S, Evans JC , Levy D , Wilson PWF, Benjamin EJ , Larson MG, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-313. 4. Fall T, Hägg S, Mägi R, Ploner A, Fischer K, Horikoshi M, et al. The role of adiposity in cardiometabolic traits: a Mendelian randomization analysis.  PLoS Med 2013;10(6):e1001474. 5. Lavie CJ, De Schutter A, Parto P, Jahangir E, Kokkinos P, Ortega FB, et al. Obesity and Prevalence of Cardiovascular Diseases and prognosis-The Obesity Paradox Updated. Prog Cardiovasc Dis 2016;58:537-547. 6. Clark AL, Fonarow GC, Horwich TB. Obesity and the Obesity Paradox in Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis 2014;56:209-214. 7. Bengtsson C, Blohmé G, Hallberg L, Hällström T, Isaksson B, Korsan-Bengtsen K, et al. The study of women in Gothenburg 1968-69 – a population study. General design, purpose and sampling results. Acta Med Scand 1973;193:311-318. 8. Bengtsson C, Ahlqwist M, Andersson K, Björkelund C, Lissner L,  Söderström M. The Prospective Population Study of Women in Gothenburg, Sweden, 1968-69 to 1992-93. A 24-year follow-up study with special reference to participation, representativeness, and mortality. Scand J Prim Health Care 1997;15(4):214-219. 9. Rinder L, Roupe S, Steen B, Svanborg A. Seventy year old people in Gothenburg. A population study in an industrialized Swedish city. General presentation of the study. Acta Med Scand 1975;198:397-407. 10. Halldin AK, Schaufelberger M, Lernfelt B, Björck L, Rosengren A, Lissner L, Björkelund C. Obesity in Middle Age Increases Risk of Later Heart Failure in Women-Results From the Prospective Population Study of Women and H70 Studies in Gothenburg, Sweden. J Card Fail 2017;23(5):363-369. 11. WHO. Obesity and overweight. Fact sheet No 31(Updated August 2014). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (31 March 2015). 12. Bengtsson C, Björkelund C, Lapidus L, Lissner L. Associations of serum lipid concentrations and obesity with mortality in women: 20 year follow up of participants in prospective population study in Gothenburg, Sweden. BMJ 1993;307:1385-1388. 13. Björkelund C, Andersson-Hange D, Andersson K, Bengtsson C, Blomstrand A, Bondyr-Carlsson D, Eiben G, Rödström K, Sjöberg A, Sundh V, Weman L, Zylberstein D, Hakeberg M, Lissner L. Secular trends in cardiovascular risk factors with a 36-year perspective: Observations from 38- and 50-year-olds in the Population Study of Women in Gothenburg. Scand J Prim Health Care 2008;26:140-146.