Acceptance and Commitment Therapy (ACT) för ökad funktionsförmåga hos ungdomar med långvarig smärta och deras föräldrar – en klinisk pilotstudie

Marie Kanstrup | Nov 2017 | |

Marie Kanstrup
leg. psykolog, doktorand,
Funktionsenhet beteendemedicin, funktionsområde medicinsk psykologi, Karolinska universitetssjukhuset,
Institutionen för klinisk neurovetenskap,
Karolinska institutet

Linda Holmström
leg. sjukgymnast, med.dr,
Funktionsenhet beteendemedicin,
funktionsområde medicinsk psykologi,
Karolinska universitetssjukhuset,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa,
Karolinska institutet

Långvarig smärta är vanligt förekommande hos barn och ungdomar, och en stor andel av dem som drabbas rapporterar funktionsnedsättning och samsjuklighet såsom ångest och depression.1,2 Vidare är långvarig smärta hos barn relaterad till stress och ohälsa hos föräldrarna, dysfunktionella familjemönster samt omfattande samhälleliga kostnader.3-5

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) utgör en vidareutveckling av kognitiv beteendeterapi med det huvudsakliga målet att åstadkomma ökad psykologisk flexibilitet, det vill säga förmåga att agera i linje med långsiktiga mål och personliga värden också i närvaro av störande symtom som smärta.6 Det finns starkt vetenskapligt stöd för ACT vid långvarig smärta hos vuxna,7 men hittills har endast ett fåtal studier genomförts med barn och ungdomar.

Existerande studier har dock visat goda resultat med avseende på ökad funktionsförmåga8-13 vid både individuell och gruppbaserad ACT-behandling. Vidare har psykologisk flexibilitet hos föräldrar utifrån tvärsnittsstudier förts fram som en viktig komponent för barnets smärtrelaterade funktionsförmåga.14,15 Sammantaget är resultaten från ACT-baserade studier lovande, men fler studier behövs för att bekräfta tidigare studier samt för att undersöka effekterna av individuell jämfört med gruppbaserad behandling.

Syften
Pilotstudiens syften var att för ungdomar med långvarig, funktionsnedsättande smärta, preliminärt

utvärdera effekterna av en ACT-baserad intervention, genomförd i grupp eller individuellt, på funktionsförmåga (smärtinterferens, smärtreaktivitet, depression, funktionsnedsättning), smärtintensitet och psykologisk flexibilitet, samt att

utvärdera effekterna av ett ACT-baserat föräldrastödsprogram på föräldrars emotionella fungerande, smärtreaktivitet och psykologiska flexibilitet.

Metod
Vi genomförde en interdisciplinär öppenvårdsbaserad ACT-behandling (14 sessioner) för ungdomar i åldrarna 14–18 år med långvarig, funktionsnedsättande smärta som remitterats till vår specialistvårds-enhet. Föräldrastöd ingick som en komponent i behandlingen (4 sessioner). Deltagare randomiserades till behandling individuellt (n = 12) eller i grupp (n = 18), och deras föräldrar erhöll föräldrastöd i samma format som barnet (individuellt eller i grupp).

Behandlingen genomfördes av psykolog (12 sessioner), smärtläkare (3 sessioner) och fysioterapeut (2 sessioner) och utgjordes av fyra faser:

Förberedelse för beteendeförändring (utbildning om beteende och smärta).

Perspektivskifte (flytta fokus från smärtreduktion och undvikande till ett värderat, aktivt liv).

Acceptans och defusion (att vara villig att uppleva symtom och tankar utan att försöka förändra dem, och att ta perspektiv på och distansera sig från tankar och känslor).

Värdeorienterad beteendeaktivering.

Föräldrastödsprogrammet fokuserade på att öka föräl-derns förmåga att tillämpa värde- och acceptansbaserade beteenden för att vara en effektiv coach till sitt barn på lång sikt, även i närvaro av obehag.

Datainsamling ägde rum före (pre), under (mid) och efter behandlingen (post), med hjälp av självrapporteringsinstrument och semistrukturerade screeningintervjuer.

Ungdomarna skattade smärtintensitet, smärtinterferens,16 smärtreaktivitet,9 depression17 och psykologisk flexibilitet.18 Föräldern skattade barnets funktionsförmåga,19 sin egen ångest och depression,20 sin egen reaktivitet i relation till barnets smärta9 samt sin egen psykologiska flexibilitet i relation till barnets smärta.14,21

Resultaten som sammanfattas nedan baseras på de ungdomar som fullföljde interventionen (n = 30). Studien inkluderade fler flickor än pojkar (24 av 30) med en snittålder på 16 år, ett medelvärde för smärtduration på över fyra år, och majoriteten av deltagarna rapporterade kontinuerlig smärta från flera olika delar av kroppen.

Tjugoåtta av 30 inkluderade föräldrar lämnade in post-mätning, och dessa är de som ingår i de presenterade resultaten, och majoriteten var mammor (24 av 28) med en snittålder på 47 år.

Resultat
De kliniskt viktigaste fynden från denna studie var att ungdomarna efter behandlingen rapporterade signifikant lägre smärtinterferens (stor effektstorlek), smärtreaktivitet och depression (mellanstora effektstorlekar). Vidare rapporterade ungdomarna signifikant ökad psykologisk flexibilitet (stor effektstorlek).

Föräldrarna rapporterade efter behandlingen en signifikant minskad reaktivitet i relation till barnets smärta, och signifikant ökad psykologisk flexibilitet i relation till barnets smärta (stora effektstorlekar).

Slutligen visade analyser av kliniskt signifikanta förändringar att 21–63 procent av ungdomarna upplevde kliniskt signifikanta förbättringar i variabler med en statistisk signifikant förändring. För föräldrarna var motsvarande siffror 54–76 procent.

Ett fåtal ungdomar upplevde i stället kliniskt signifikant försämring (7 procent för smärtreaktivitet och depression, 11 procent för föräldraskattad funktionsförmåga). Inga föräldrar rapporterade försämringar.

Inga statistiska skillnader fanns mellan de två behandlingsformaten (individuell eller gruppbaserad behandling) för något av utfallsmåtten vid något av mättillfällena för ungdomarna eller för föräldrarna.

Lovande resultat
Sammantaget visar denna pilotstudie, genomförd med ett urval ungdomar och föräldrar remitterade till en klinisk specialistvårdsverksamhet, att ökad funktionsförmåga går att åstadkomma med en koncis, interdisciplinär och manualbaserad ACT-behandling genomförd i öppenvård, i linje med tidigare studier8-13 och med de slutsatser som gäller för KBT i stort för barn med långvarig smärtproblematik.24

Resultaten från denna studie är lovande, eftersom en förändring i funktionsförmåga kunde återspeglas i ett flertal variabler, och särskilt viktig är den förändring som rapporterades av ungdomarna när det gäller depression. För KBT-insatser vid långvarig smärta hos barn finns endast begränsat stöd för effekter på depressiva symtom,24 och detta har rekommenderats som ett viktigt utvecklingsområde för behandlingsinsatser.

De förändringar i psykologisk flexibilitet som rapporterades av deltagarna är indikativa för att de hanterar både smärta och smärtrelaterade tankar och upplevelser på ett mer effektivt sätt efter behandling. Ett exempel på hur det kan se ut kliniskt lyder: En tonåring med huvudvärk, trötthet och tankar i stil med ”jag pallar inte, jag måste vila och vänta tills jag mår bättre” (smärta, obehag och tankar som dikterar undvikande) observerar dessa inre upplevelser, bestämmer sig för att inte agera i linje med kortsiktig symtomreduktion, och väljer i stället att acceptera symtomens närvaro, och tar upp telefonen för att ringa en vän (exponering för en situation som tidigare undvikits, uppfyllandet av konkret beteendemål) för att vänskap är viktigt (livsvärde) och därför värt att sträva efter.

Vidare är vår pilotutvärdering av föräldrastöd lovande, då den visar att ACT-baserat föräldrastöd ger både statistiskt och kliniskt signifikanta förbättringar i föräldrars skattningar av den egna förmågan att hantera barnets smärta på ett mer långsiktigt effektivt sätt.

Vår studie har ett antal begränsningar som är viktiga att ta i beaktande. Det fanns svårigheter med att rekrytera deltagare och att behålla dem i studien efter randomisering mellan behandlingsformaten (i rekryteringsprocessen fanns tveksamheter hos flera i övrigt lämpliga deltagare inför att lottas mellan formaten, och två deltagare ändrade sig och klev av studien efter att de hade tilldelats gruppbehandling).

Våra resultat illustrerar på ett tydligt sätt de kliniska utmaningar som finns i denna svårt drabbade patientgrupp. Behovet av att identifiera subgrupper av patienter som är så kallade non-responders, och av att skapa individuellt anpassade behandlingar inom ramen för existerande och utvärderade behandlingsupplägg är stort. Analyser av vilka komponenter och mekanismer som är förändringsbärande behövs samt karakteristika hos patienter som bidrar till behandlingsutfallet. Vidare är det viktigt med långtidsuppföljningar, då fåtalet KBT-studier och ingen ACT-studie i nuläget har beskrivit utfallet av behandling på längre sikt för barn och ungdomar med långvarig smärta. Detta torde vara särskilt viktigt, då risker och kostnader med att inträda i vuxenlivet med kvarvarande smärta är omfattande för såväl individen som för samhället.

Slutsats

I denna kliniska pilotstudie där deltagarna utgjordes av svårt funktionsnedsatta ungdomar med lång smärtduration rapporterades ökad funktionsförmåga efter genomgången ACT-behandling i ett flertal utfallsvariabler. Föräldrarna rapporterade likaså en ökad förmåga att hantera sitt barns smärta på ett mer långsiktigt effektivt sätt. Vi menar därför att ACT-behandling kan ha stor potential att hjälpa ungdomar med långvarig smärta till förbättrad funktion såväl fysiskt som emotionellt, också i närvaro av smärta, och att ACT-baserat föräldrastöd är ett viktigt inslag i en sådan behandling.  

Referenser

1. Hoftun GB, Romundstad PR, Zwart J-A, Rygg M. Chronic idiopathic pain in adolescence – high prevalence and disability: The young HUNT study 2008. Pain 2011;152(10):2259-2266. 2. Vinall J, Pavlova M, Asmundson GJ, Rasic N, Noel M. Mental Health Comorbidities in Pediatric Chronic Pain: A Narrative Review of Epidemiology, Models, Neurobiological Mechanisms and Treatment. Children (Basel, Switzerland) 2016;3:4. 3. Lewandowski AS, Palermo TM, Stinson J, Handley S, Chambers CT. Systematic review of family functioning in families of children and adolescents with chronic pain. The journal of pain : official journal of the American Pain Society 2010;11(11):1027-1038. 4. Eccleston C, Crombez G, Scotford A, Clinch J, Connell H. Adolescent chronic pain: patterns and predictors of emotional distress in adolescents with chronic pain and their parents. Pain 2004;108(3):221-229. 5. Groenewald CB, Essner BS, Wright D, Fesinmeyer MD, Palermo TM. The economic costs of chronic pain among a cohort of treatment-seeking adolescents in the United States. The journal of pain : official journal of the American Pain Society 2014;15(9):925-933. 6. Hayes SC, Strosahl, K., Wilson, K.G. Acceptance and Commitment Therapy- The Process and Practice of Mindful Change: Guilford Publications; 2011. 7. Society of Clinical Psychology AD. Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain. Available at: https://wwwdiv12org/psychological-treatments/disorders/chronic-or-persistent-pain/acceptance-and-commitment-therapy-for-chronic-pain/ 2011;Retrieved September 1, 2016. 8. Gauntlett-Gilbert J, Connell H, Clinch J, McCracken LM. Acceptance and values-based treatment of adolescents with chronic pain: outcomes and their relationship to acceptance. Journal of Pediatric Psychology 2013;38(1):72. 9. Wicksell RK, Melin L, Lekander M, Olsson GL. Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve functioning and quality of life in longstanding pediatric pain – A randomized controlled trial. Pain 2009;141(3):248-257. 10. Wicksell RK, Melin L, Olsson GL. Exposure and acceptance in the rehabilitation of adolescents with idiopathic chronic pain – a pilot study. Eur J Pain 2007;11(3):267-274. 11. Wicksell RK, Dahl J, Magnusson B, Olsson GL. Using acceptance and commitment therapy in the rehabilitation of an adolescent female with chronic pain: A case example. Cognitive and Behavioral Practice 2005;12(4):415-423. 12. Ghomian SM. The effectiveness of acceptance and   commitment therapy for children with chronic pain on the function of 7 to 12 year-old. International Journal of Pediatrics 2014;2(7). 13. Martin S, Wolters PL, Toledo-Tamula MA, Schmitt SN, Baldwin A, Starosta A, et al. Acceptance and commitment therapy in youth with neurofibromatosis type 1 (NF1) and chronic pain and their parents: A pilot study of feasibility and preliminary efficacy. American Journal of Medical Genetics 2016;170(6):1462-1470. 14. McCracken LM, Gauntlett-Gilbert J. Role of psychological flexibility in parents of adolescents with chronic pain: development of a measure and preliminary correlation analyses. Pain 2011;152(4):780-785. 15. Smith AM, Sieberg CB, Odell S, Randall E, Simons LE. Living Life with My Child’s Pain: The Parent Pain Acceptance Questionnaire (PPAQ). Clin J Pain 2015 Jul;31(7):633-641. 16. Holmstrom L, Kemani MK, Kanstrup M, Wicksell RK. Evaluating the Statistical Properties of the Pain Interference Index in Children and Adolescents with Chronic Pain. Journal of developmental and behavioral pediatrics: JDBP 2015;36(6):450-454. 17. Olsson G, von Knorring AL. Depression among Swedish adolescents measured by the self-rating scale Center for Epidemiology Studies-Depression Child (CES-DC). European Child & Adolescent Psychiatry 1997;6(2):81-87. 18. Wicksell RK, Renofalt J, Olsson GL, Bond FW, Melin L. Avoidance and cognitive fusion – Central components in pain related disability? Development and preliminary validation of the Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). European Journal of Pain 2008;12(4):491-500. 19. Claar RL, Walker LS. Functional assessment of pediatric pain patients: psychometric properties of the functional disability inventory. Pain 2006;121(1-2):77-84. 20. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research 2002;52(2):69-77. 21. Wiwe Lipsker C, Kanstrup M, Holmström L, Kemani M, Wicksell R. The Parent Psychological Flexibility Questionnaire (PPFQ): Item Reduction and Validation in a Clinical Sample of Swedish Parents of Children with Chronic Pain. Children 2016;3(4):32. 22. Field A. Discovering Statistics Using SPSS. 3 ed: SAGE publications 2009. 23. Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. (0022-006X (Print)). 24. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, et al. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014(5):Cd003968.