Effektiv screeningmetod för vanliga symtom i ansikte och käkar

Anna Lövgren | Jan 2018 | |

Anna Lövgren
forskningsassistent,
Institutionen för odontologi,
Umeå universitet

Smärta är allmänt förekommande i den vuxna befolkningen och en av de vanligaste orsakerna till att patienter söker vård. Efter rygg- och knäsmärta är smärta i ansiktet den vanligaste kroniska smärtan. I ansiktet är smärtan oftast relaterad till temporomandibulär dysfunktion (TMD).1

TMD är ett samlingsbegrepp för symtom som kommer från käkled, käkmuskulatur och kringliggande strukturer. Vanliga symtom är smärta vid gapning/tuggning, käkledsljud och svårigheter att gapa. Omkring 10 procent av den vuxna befolkningen drabbas av TMD-smärta och ungefär hälften av dessa bedöms även ha ett behandlingsbehov. De flesta individer med TMD kan behandlas framgångsrikt utifrån nationella riktlinjer för tandvården.2

Studier har däremot visat att TMD är både underdiagnostiserat och underbehandlat i tandvården i dag.3 Ur ett etiskt perspektiv är det inte rätt att en stor andel individer med TMD inte omhändertas i vården.

Orsakerna till TMD är multifaktoriella och måste alltid bedömas individuellt. Kvinnor i arbetsför ålder drabbas ungefär dubbelt så ofta som män och rapporterar dessutom mer långvariga besvär. Konstant eller återkommande smärta påverkar oftast den drabbades livskvalitet. Långvarig smärta ökar risken för såväl smärtspridning som försvårande samsjuklighet med exempelvis depression, ångest och sömnstörningar. Inte minst verkar dessa psykosociala faktorer ha betydelse för behandlingsplanering och prognosbedömning.

För att minska risken för utveckling av långvariga besvär och risk för mer komplicerad behandling har tidig intervention föreslagits vara viktigt. På individnivå kan tidig intervention minska risken för kroniska besvär och komplicerande samsjuklighet. För samhället kan effektiva system för hantering av patienter leda till minskade vårdkostnader. Sammantaget belyser detta vikten av ett system inom vården för att tidigt identifiera patienter som kan behöva fördjupad utredning och eventuellt behandling.

Screening för TMD
Screening kan vara en mycket lämplig metod för att identifiera personer i riskzonen, men även ett viktigt beslutsstöd i den kliniska beslutsprocessen. Baserat på Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer för screening anser Socialstyrelsen att följande frågor ska vara besvarade innan screening övervägs:4
Vilken betydelse har sjukdomen?
Är diagnosmetoden tillräckligt bra?
Finns det tillgång till effektiv behandling?
Står kostnaderna i rimlig proportion till effekterna?
Beslutsstöd, till exempel ett screeningsystem, har också visat sig viktiga för att minimera risken för partiska beslut.

För att enkelt kunna identifiera individer i behov av en fördjupad undersökning har tre screeningfrågor rekommenderats och införts inom delar av tandvården i Sverige.

I en stor populationsbaserad studie var prevalensen av dem som screenat positivt på någon av frågorna 9,7 procent av kvinnorna och 4 procent av männen i den vuxna befolkningen.5 De två frågorna som rör smärta har visat sig vara reliabla och valida för identifiering av TMD bland barn och ungdomar.6

Diagnostik
När det gäller de diagnostiska möjligheterna för TMD har ett validerat och internationellt anpassat diagnostiskt system lanserats: Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, DC/TMD.7 Systemet är rekommenderat för såväl klinik som forskning och omfattar diagnostik av de vanligaste förekommande kliniska TMD-tillstånden (axel I) samt bedömning av de psykosociala faktorer som kan vara relaterade till dessa tillstånd (axel II).

Diagnostik av de kliniska tillstånden bygger på självrapporterade symtom de senaste 30 dagarna, vilka sedan verifieras av undersökaren och känns igen av individen under den efterföljande kliniska undersökningen. Denna diagnostiska modell har visats ha hög sensitivitet och specificitet för de vanligaste förekommande TMD-relaterade tillstånden.

Sammanfattningsvis finns en alltså en rad fördelar med screening för TMD och förutsättningarna för att klara det i vården i dag är goda. Hur fungerar då screeningmetoden när vi använder den i allmänbefolkningen?

Screeningfrågorna i relation till DC/TMD-diagnoser

I en valideringsstudie av screeningfrågorna bland 300 vuxna individer i allmänbefolkningen kvalificerade sig tre fjärdedelar av dem som svarat ja på någon av frågorna även för en av de DC/TMD-diagnoser som användes som referensstandard.8 Dessutom var det negativa prediktiva värdet högt för såväl alla enskilda frågor som för kombinationer av frågor (0,92–0,99).

Det betyder att den övervägande majoriteten av de individer som svarade nej på frågorna inte kvalificerar sig för en DC/TMD-diagnos. De som screenade positivt hade skattat sin smärtintensitet signifikant högre i jämförelse med dem som svarade negativt. Detta kan vara särskilt viktigt i relation till behandlingsbehov, eftersom smärtintensitet har visat sig vara relaterat till när individer väljer att söka vård för sina besvär.9

Slutsats

Screeningfrågorna, 3Q/TMD, är mycket effektiva för att identifiera individer med vanlig ansiktssmärta men som ofta inte behandlas inom vården i dag. Att introducera screeningfrågorna inom vårdens olika organisationer kan sammantaget bidra till att synliggöra dessa patienter och på så vis förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp.

Referenser

1. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc1993;124(10):115-121. 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Stöd för styrning och ledning, 2011. 3. Lövgren A, Marklund S, Visscher CM, Lobbezoo F, Häggman-Henrikson B, Wänman A. Outcome of three screening questions for temporomandibular disorders (3Q/TMD) on clinical decision-making. J Oral Rehabil 2017;44(8):573-579. 4. Available from: http://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap–praxis/vetenskap-och-praxis/nar-gor-screening-nytta/. 5. Lovgren A, Haggman-Henrikson B, Visscher CM, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Temporomandibular pain and jaw dysfunction at different ages covering the lifespan – A population based study. Eur J Pain 2016;20(4):532-540. 6. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006;20(2):138-144. 7. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache 2014;28(1):6-27. 8. Lovgren A, Visscher CM, Haggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Validity of three screening questions (3Q/TMD) in relation to the DC/TMD. J Oral Rehabil 2016;43(10):729-736. 9. Rollman A, Visscher CM, Gorter RC, Naeije M. Care seeking for orofacial pain. J Orofac Pain 2012;26(3):206-214.