Hypertrofisk kardio­myopati – hur kan plötslig död hindras?

Peter Magnusson | Feb 2018 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Peter Magnusson
överläkare, VO Kardiologi,
Region Gävleborg, doktorand,
Centrum för forskning och utveckling,
Uppsala universitet/Region Gävleborg
och Institutionen för medicin,
Karolinska institutet

Lennart Fredriksson
fil.dr,
Centrum för forskning
och utveckling,
Uppsala universitet/
Region Gävleborg

Stellan Mörner
överläkare, Hjärtcentrum,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå,
docent, Institutionen för folkhälsa
och klinisk medicin,
Umeå universitet

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är den vanligaste ärftliga hjärtmuskelsjukdomen och förekommer hos ungefär en person av 500 i befolkningen.1 Diagnosen ställs vanligtvis genom ekokardiografi, där en förtjockning på minst 15 millimeter (hos vuxna) påvisas vilken inte kan förklaras av hypertrofi till följd av förhöjda fyllnadstryck som vid hypertoni eller aortastenos.2

Vid HCM dominerar hypertrofin oftast i kammarseptum, men varianter med koncentrisk och apikal utbredning påträffas emellanåt.3 Förtjockningen i septum kan, tillsammans med så kallat SAM-fenomen av mitralklaffen, medföra utflödesobstruktion och mitralklaffinsufficiens. EKG visar i regel tecken på hypertrofi med stora QRS-amplituder och negativa ST-sträckor och T-vågor. Patienten begränsas framför allt av dyspné, men också av angina, yrsel, presynkope, synkope och hjärtklappning.1

Det kan vara något av dessa symtom som medför utredning där HCM diagnostiseras, men det kan också ske till följd av blåsljud, EKG-avvikelse vid hälsokontroll, screening av idrottsutövare eller vid familjeutredning. Vid konstaterad HCM rekommenderas genetisk utredning som påvisar en sjukdomsförklarande mutation hos ungefär hälften; avvikelsen kan sedan användas för att utreda biologiska släktingar (kaskadscreening).1

Vid konstaterad HCM är en grundlig anamnes viktig avseende symtom inklusive släkthistoria med plötslig död. Utöver ekokardiografi och EKG görs 24–48 timmars Holter samt fysiologiskt arbetsprov.1 Med Holter kartläggs eventuell arytmibörda av icke-ihållande ventrikeltakykardi (VT), bradykardi och förmaksflimmer. Magnetkameraundersökning är ett värdefullt komplement för att mäta maximal kammartjocklek och för att visualisera delar som kan vara svårundersökta med ekokardiografi, samt differentialdiagnostiskt.1,4,5 

HCM och plötslig död
Vid HCM finns en förhöjd risk för plötslig död till följd av framför allt ventrikelflimmer/VT, men också bradykardi. I en amerikansk undersökning påvisades säkerställd HCM hos 35 procent av idrottsutövare under 35 år som dött plötsligt.6 I en nyare dansk studie sågs att personer som dött plötsligt och hade en underliggande odiagnostiserad HCM i regel hade sökt sjukvård innan.7 Det är därför angeläget att kunskap och medvetenhet om HCM finns i sjukvården, då symtomen ofta är diffusa och kan misstolkas/negligeras. När väl HCM konstaterats krävs en evidensbaserad och individualiserad riskstratifiering avseende beslut om att erbjuda en implanterbar kardiell defibrillator (ICD).1,8

En ICD bryter arytmier genom antitakykardipacing, där kammarstimulering strax över den för takykardin aktuella frekvensen sker och i flertalet fall är tillräcklig. I annat fall avges en elektrisk chock som bryter arytmin, men detta är smärtsamt om patienten är vid medvetande. En fungerande ICD bryter nästintill alltid en livshotande arytmi.8 Dessvärre förekommer felaktig avkänning av T-våg, elektrodskada och elektromagnetisk interferens. med felaktig chock som följd.9

Patienten behöver gå på regelbundna kontroller och med fördel ha hemmonitorering, vilket medför tidig detektion av arytmi eller skada på ICD-systemet. Vid subkutan ICD placeras elektroden under huden i stället för transvenöst, vilket minskar risken för elektrodrelaterad skada och endokardit, medan risken för felaktig chock är jämförbar. Subkutan ICD kan vara ett tilltalande alternativ för yngre HCM-patienter med lång förväntad överlevnad och där behov av pacing inte förväntas.10

När är ICD indicerat vid HCM?
Hos patienter som överlevt hjärtstillestånd eller VT med hemodynamisk påverkan rekommenderas ICD som sekundärprevention.1 För patienter utan känd ihållande kammararytmi måste den individuella risken bedömas. Primärprevention är mer komplex, och det finns amerikanska riktlinjer från 2011 och europeiska från 2014 som ger stöd i beslutsfattandet.1,11

De amerikanska riktlinjerna11 framhåller följande fem riskfaktorer: icke-ihållande VT, oförklarad synkope, maximal hypertrofi 30 mm eller mer, plötslig död hos förstagradssläkting och abnorm blodtrycksreaktion vid arbetsprov. För patienter utan riskfaktorer är risken för plötslig död ytterst liten. Vid två riskfaktorer ska ICD regelmässigt rekommenderas och vid enbart en riskfaktor krävs särskilda överväganden.

Icke-ihållande VT innebär definitionsmässigt tre eller fler slag med kammarursprung över 100/minut, men i praktiken används gränsen 120/minut eller 150/minut och kan upptäckas vid Holter, inneliggande telemetri eller vid avläsning av pacemaker eller implanterbar hjärtmonitor. Hos yngre patienter anses förekomst av icke-ihållande VT starkare motivera ICD än hos äldre.

Synkope hos en patient med HCM kräver noggrann anamnes. Aktivitetsnivå och kroppsläge kan ge viktiga ledtrådar: ansträngningsrelaterad svimning eller svimning i liggande position talar för allvarlig orsak. I observationsstudier förefaller svimning det senaste halvåret utgöra en särskild risk.1,11 Om episoden inte entydigt kan förklaras (vasovagal orsak) utgör den en riskfaktor för plötslig död.

Plötslig död hos förstagradssläkting (syskon, barn, förälder) före 40 års ålder, eller oavsett ålder om dödsfallet är klart relaterat till HCM, anses utgöra riskfaktor. De underliggande studierna är heterogena avseende vilken åldersgräns som använts, och det vetenskapliga underlaget är mindre starkt än för icke-ihållande VT, oförklarad synkope och maximal hypertrofi ≥30 mm.1,11,12

Maximal hypertrofi har i riktlinjer betraktats som en dikotom variabel och det finns ibland en mätosäkerhet som kritiserats, vilket den europeiska kardiologföreningen ESC (European Society of Cardiology) tagit hänsyn till – variabeln hanteras i stället som en kontinuerlig variabel i de senaste riktlinjerna och ESC:s riskkalkylator.1,13

Patologisk blodtrycksreaktion vid arbetsprov förekommer hos uppemot en tredjedel. Definitionen varierar, men i riskstratifiering brukar oförmåga att öka blodtrycket åtminstone 20 mmHg, eller systoliskt blodtrycksfall 20 mmHg från maximalt blodtryck, anses utgöra en risk.1

ESC:s riskkalkylator
En del av kritiken mot riktlinjerna från 2003 och 2011 har bestått i att riskfaktorerna betraktas som dikotoma, att de saknar viktning och på ett godtyckligt sätt överlåter åt klinikern att värdera risknivå. Mot denna bakgrund har 3 675 patienter med en total uppföljningstid på drygt 24 000 år studerats och en riskkalkylator tagits fram http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html.13 Riskkalkylatorn ger en femårsrisk för plötslig död, där risk över 6 procent innebär ICD-rekommendation och under 4 procent inte gör det. Intervallet 4–6 procent kan utgöra skäl att erbjuda ICD.1

Modellen har nyligen validerats i en internationell multicenterstudie.14 Från annat håll har farhågor om både sensitivitet och specificitet hävdats.15 De amerikanska riktlinjerna har ännu inte uppdaterats och det återstår att se hur riskkalkylatorn kommer att tillämpas. Intressant är att två tidigare riskfaktorer finns med i ESC:s riskkalkylator: vänster förmaksstorlek och utflödesgradient i vänster kammare. Vänster förmaksstorlek är kopplad till risk att utveckla förmaksflimmer, och i ett svenskt material utgjorde förmaksflimmer risk för adekvat ICD-intervention.16

I denna studie sågs också att nedsatt ejektionsfraktion ≤50 procent var associerat med ICD-intervention.16 Hos patienter med så kallad utbränd HCM bör låg ejektionsfraktion i sig utgöra skäl för ICD baserat på generell riskvärdering vid hjärtsvikt. Någon könsskillnad avseende riskstratifieringen finns inte i några riktlinjer. När riskkalkylatorn används vid riskvärderingen medför lägre ålder högre risk.

Validering av riktlinjer
I en systematisk översikt från 2012 av 30 studier sågs 3,3 procent adekvat ICD-terapi per år vid primär prevention hos patienter med HCM.8 En nyligen publi-cerad översikt visade 4,8 procent årlig ICD-terapi.17

En invändning mot studier av HCM-patienter med ICD är att varje ICD-terapi inte nödvändigtvis är livräddande eftersom en arytmi kan vara självterminerande. Riktlinjerna tar inte heller hänsyn till modifiering av riskfaktorer över tid hos enskilda patienter, exempelvis efter myektomi/alkoholablation eller samsjuklighet. Fibrosmängd mätt med magnetkameraundersökning har föreslagits som riskfaktor men är inte etablerad som del i allmän riskstratifiering.1,3-5 Vissa ovanliga genavvikelser har associerats med SCD och kan tillföra väsentlig information i särskilda fall.1

Hur är det att leva med HCM och ICD?
I en kvalitativ intervjustudie18 av patienter med HCM framkom att grundsjukdomen utgör begränsningen. Själva ICD:n medför trygghet och betraktas som en del av kroppen, och patienterna uttrycker tacksamhet över att ha skydd mot livshotande arytmi, även i de fall då de haft inadekvata terapier. ICD innebär förstås anpassning i vissa situationer både yrkesmässigt och på fritiden, men sammantaget accepteras behandlingen. Det förefaller finnas ett behov av information om ICD till såväl patienter som till anhöriga och sjukvårdspersonal.

Vem bör sköta patienter med HCM?
Att upptäcka HCM är en uppgift för hela sjukvården, då symtomen ofta är ospecifika. Misstänkt eller konstaterad HCM bör dock skötas av kardiolog med särskild kompetens och gärna i samråd med expertis inom kardiogenetik, thoraxkirurgi och anestesi i förekommande fall. Riskstratifiering kräver kunskap och kan vara en utmaning för en god dialog med patienten för att fatta beslut om ICD.

Slutsats

Hypertrofisk kardiomyopati är en heterogen sjukdom som kräver utredning av kompetent kardiolog och samråd med andra specialister.
Flertalet patienter med hypertrofisk kardiomyopati har god prognos, men noggrann riskvärdering varje till vartannat år krävs.
Vid överlevt hjärtstillestånd eller VT med hemodynamisk påverkan rekommenderas implanterbar defibrillator, medan vid primärprevention värderas risk. Individualiserad rådgivning med information om risk för komplikationer är angeläget utöver skattad förväntad överlevnad utifrån samsjuklighet.
I amerikanska riktlinjer används huvudsakligen följande riskfaktorer: icke-ihållande VT, oförklarad synkope, maximal hypertrofi 30 mm eller mer, plötslig död hos förstagradssläkting och abnorm blodtrycksreaktion vid arbetsprov. 
I europeiska riktlinjer används en webbaserad kalkylator där följande data matas in: ålder, maximal myokardtjocklek, vänster förmaksstorlek, maximal utflödesgradient, förekomst av icke-ihållande VT, plötslig död hos förstagradssläkting och oförklarad synkope.

Potentiella intressekonflikter: Peter Magnusson har erhållit research grant från Abbott och föreläsararvode från Boehringer-Ingelheim och Pfizer.

Referenser

1. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35(39):2733-2779. 2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29(2):270-276. 3. Sen-Chowdhry S, Jacoby D, Moon J, McKenna WJ. Update on hypertrophic cardiomyopathy and a guide to the guidelines. Nat Rev Cardiol 2016;13:651-675. 4. Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, Schneider S, Ong P, Kispert EM, et al. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:875-887. 5. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2014;130:484-495. 6. Maron BJ. Historical perspectives on sudden deaths in young athletes with evolution over 35 years. Am J Cardiol 2015;116(9):1461-1468. 7. Lynge TH, Risgaard B, Jabbari R, Glinge C, Bundgaard H, Maron B, et al. Cardiac symptoms before sudden cardiac death caused by hypertrophic cardiomyopathy: a nationwide study among the young in Denmark. Europace 2016;18:1801-1808. 8. Schinkel AF, Vriesendorp PA, Sijbrands EJ, Jordaens LJ, ten Cate FJ, Michels M. Outcome and complications after implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis. Circ Heart Fail 2012;5(5):552-559. 9. Magnusson P, Gadler F, Liv P, Mörner S. Hypertrophic cardiomyopathy and implantable defibrillators in Sweden: inappropriate shocks and complications requiring surgery. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26(10):1088-1094. 10. Weinstock J, Bader YH, Maron MS, Rowin EJ, Link MS. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in patients with hypertrophic cardiomyopathy: an initial experience. J Am Heart Assoc 2016 Feb12;5:2. 11. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:212-260. 12. Watkinson OT, Elliott PM. A family history of sudden death should not be a primary indication for an implantable cardioverter defibrillator in hypertrophic cardiomyopathy. Can J Cardiol 2015;31(11):1407-1409. 13. O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi C, Biagini E, Gimeno JR, Limongelli G, McKenna WJ, Omar RZ, Elliott PM, Hypertrophic Cardiomyopathy Outcomes Investigators. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J 2014;35(30):2010-2020. 14. O’Mahony C, Jichi F, Ommen SR, Christiaans I, Arbustini E, Garcia-Pavia P, et al. An International External Validation Study of the 2014 European Society of Cardiology Guideline on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy (Evidence from HCM). Circulation 2017 Nov 30. 15. Maron BJ, Casey SA, Chan RH, Garberich RF, Rowin EJ, Maron MS. Independent Assessment of the European Society of Cardiology Sudden Death Risk Model for Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2015;116(5):757-764. 16. Magnusson P, Gadler F, Liv P, Mörner S. Risk markers and appropriate implantable defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2016;39(3):291-301. 17. Wang N, Xie A, Tjahjono R, Tian DH. Phan S, Yan TD, et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: an updated systematic review and meta-analysis of outcomes and complications. Ann Cardiothorac Surg 2017;6(4):298-306. 18. Magnusson P, Jonsson J, Mörner S, Fredriksson L. Living with hypertrophic cardiomyopathy and an implantable defibrillator. BMC Cardiovasc Disord 2017;17(1):121.