Revaskulariserad för benartärsjukdom – hur stor är risken för amputation, kardiovaskulär morbiditet och mortalitet?

Björn Kragsterman | Feb 2018 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Björn Kragsterman
överläkare,
kärlkirurgiska kliniken,
Västmanlands läns sjukhus, Västerås,
Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

Benartärsjukdom (BAS) är en förhållandevis lite uppmärksammad sjukdom, trots att den är en av de vanligaste aterosklerotiska manifestationerna med potentiellt mycket allvarlig prognos. I Sverige beräknas 20 procent av populationen över 60 år ha benartärsjukdom,1 och prevalensen stiger med åldern, vilket gör att andelen ökar när medellivslängden succ-essivt ökar.

Benartärsjukdom definieras med ankel/arm-index (ABI), det vill säga sänkt ankeltryck i förhållande till armtryck. Majoriteten av patienterna är asymtomatiska, men symtomgivande tillstånd brukar delas in i claudicatio intermittens, med gångutlösta bensmärtor, och kritisk ischemi, med vilovärk eller sår/gangrän.

Kopplat till att benartärsjukdom är en del av en mer generell ateroskleros har många patienter också manifestationer från andra kärlsegment, det vill säga polyvaskulär sjukdom eller ”multisite artery disease” (MSAD). I en observationsstudie3 omfattande samtliga patienter med diagnosen BAS i patientregistret under åren 2006–2013 hade 61 procent enbart benartärsjukdom, 25 procent dessutom koronarsjukdom, 9 procent dessutom ischemisk stroke och 5 procent sjukdom i samtliga tre kärlsegment.

Risken för ny hjärt–kärlhändelse var tydligt relaterad till aterosklerosens utbredning med en kumulativ incidens efter 1 år på 12 procent för personer med bara BAS och på 34 procent för dem med alla tre kärlbäddarna drabbade. Dessa populationsbaserade data visar tydligt hur benartärsjukdom i sig, men inte minst som del av en multisegmentell sjukdom, innebär betydande risk för nya insjuknanden i hjärt–kärlsjukdom.

Hög risk för mortalitet och kardiovaskulär händelse
I en nyligen genomförd studie4 på samtliga patienter som registrerats i det nationella kärlregistret Swedvasc vid revaskularisering av symtomgivande benartärsjukdom, inkluderande både öppen kirurgi och endovaskulär intervention, utvärderades risken för amputation och död under en 5-årsperiod (maj 2008–maj 2013). Swedvasc (världens äldsta kärlkirurgiska register), som har full nationell täckning och hög validitet, samkördes mot patientregistret och dödsorsaksregistret. Huvuddelen av patienterna hade kritisk ischemi (63 procent), och dessa var äldre (77 år) samt relativt sett oftare kvinnor (51 procent). Bland komorbiditeterna var diabetes, stroke, hjärtsvikt, förmaksflimmer och njursvikt minst dubbelt så vanliga bland patienterna med kritisk ischemi.

Det var stora skillnader i amputationsrisk åren efter ingreppet för grupperna under uppföljningstiden (median 3,1 år). Patienterna med claudicatio intermittens hade en genomgående relativt låg risk på 0,4 procent per år, medan frekvensen för dem med kritisk ischemi var 12 procent de första sex månaderna för att därefter plana ut till 2 procent de efterföljande åren.

Båda grupperna hade generellt hög 3-årsmortalitet, med 12 procent för patienter med claudicatio intermittens, och 41 procent för dem med kritisk ischemi. Den kombinerade risken (amputation/mortalitet) var sammantaget 13 procent respektive 49 procent på tre år för de båda grupperna.

En annan studie5 av motsvarande grupp patienter som revaskulariserats (2008–2013) för benartärsjukdom visade att risken för ny kardiovaskulär händelse på tre år var 14 procent för dem med claudicatio intermittens och 34 procent för dem med kritisk ischemi.

Få patienter erhåller sekundär profylax
Som övriga patienter med symtomgivande atero-skleros bör de med benartärsjukdom erhålla sekundär profylax. Trots det är andelen patienter som får kombinationen trombocythämning och statiner låg i Sverige, även i gruppen som genomgått kärlkirurgisk revaskularisering. Av patienterna med de svåraste symtomen, kritisk ischemi, behandlades endast 45 procent med denna kombination, trots att det är visat att inte minst statinbehandling påtagligt minskar risken för kardiovaskulära händelser (HR 0,76).5

Slutsats

Sammantaget visar studierna att patienter med benartärsjukdom ofta har utbredd ateroskleros med ökad risk för kardiovaskulära händelser och mortalitet. De som revaskulariserats för kritisk ischemi är en grupp med uttalat sänkt amputationsfri överlevnad. Viktigt är att patienter med benartärsjukdom i ökad omfattning identifieras, risksaneras och insätts på bästa medicinska behandling.

Referenser

1. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, Wahlberg E. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. JVS 2007 Jun;45(6):1185-1191. 2. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, Norman PE, Samson UKA, Williams LJ, Mensah GA, Criqui MH. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systemic review and analysis. Lancet 2013 Oct19:382(9901):1329-1340.  3. Sigvant B, Hasvold P, Kragsterman B, Falkenberg M, Johansson S, Thuresson M, Nordanstig J. Cardiovascular outcomes in patients with peripheral arterial disease as an initial or subsequent manifestation of atheriosclerotic disease: results from a Swedish nationalwide study. JVS 2017 Aug; 66(2): 507-514. 4. Baubeta Fridh E, Andersson M, Thuresson M, Sigvant B, Kragsterman B, Johansson S, Hasvold P, Falkenberg M, Nordanstig J. Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischaemia: a population based study. EJVS 2017 Oct:54(4):480-486. 5. Sigvant B, Kragsterman B, Falkenberg M, Hasvold P, Johansson S, Thuresson M, Nordanstig J. Contemporary cardiovascular risk and secondary preventive drug treatment patterns in peripheral artery disease patients undergoing revascularization. JVS 2016 Oct:64(4):1009-1017.