Betydelse av komorbiditet för handläggning och prognos vid icke-småcellig lungcancer

Jonas Nilsson | Feb 2018 | Lungmedicin | Primärvård |

Jonas Nilsson
doktorand, ST-läkare,
Gävle sjukhus,
doktorand,
Umeå universitet

Anders Berglund
fil.dr,
Epistat Uppsala

Stefan Bergström
docent, överläkare,
onkologi, Gävle sjukhus

Michael Bergqvist
professor, överläkare,
onkologi, Gävle sjukhus

Mats Lambe
professor,
Medicinsk epidemiologi och biostatistik,
Karolinska institutet samt
Regionalt CancerCentrum
Uppsala-Örebro, Uppsala

Lungcancer är den femte vanligaste maligniteten i Sverige, men den är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. Endast en femtedel av patienter med icke-småcellig lungcancer (NSCLC) diagnostiseras med en potentiellt botbar sjukdom, det vill säga i tidigt stadium. Det gör att prognosen allmänt är dålig och att överlevnaden är starkt associerad med sjukdomsstadium vid diagnos.1

Eftersom de som drabbas av lungcancer oftast är äldre samt för det mesta är eller har varit rökare har de även ökad risk för många andra kroniska sjukdomar (komorbiditet),2 vilket innebär en extra utmaning när det gäller att ge optimal lungcancervård. Trots detta är betydelsen av komorbiditet för handläggning och prognos av patienter med lungcancer fortfarande till viss del okänd. Man har tidigare postulerat att komorbiditet inte är så prognostiskt intressant vid maligniteter med dålig/låg överlevnad. I dag finns emellertid evidens för både låg behandlingsintensitet och sämre överlevnad samt data som visar ökad perioperativ dödlighet hos operabla patienter med NSCLC och svår komorbiditet.3,4

Målet med föreliggande studie har varit tudelat: för det första att jämföra prevalensen av komorbiditet bland patienter med NSCLC och utvalda lungcancerfria kontroller i ett populationsbaserat material, och för det andra att undersöka påverkan av komorbiditet på behandlingsmönster och prognos vid NSCLC.

Material och metoder
Studien baseras på information från Lungcancer DataBas Sverige (LcBaSe), en databas som har skapats genom länkning mellan det nationella lungcancerregistret (NLCR) och flera andra populationsbaserade register. NLCR inkluderar 95 procent av alla lungcancerpatienter i Sverige sedan 2002, med information om kön, diagnosdatum, ålder vid diagnos, rökvanor, histopatologi, kliniskt stadium vid diagnos och initial behandling. Primär behandling registreras som kirurgi, stereotaktisk strålbehandling (tillgänglig sedan 2007), radiokemoterapi (tillgänglig sedan 2007), kemoterapi och radioterapi. Information finns även om allmäntillstånd (WHO Performance status, PS) där man använder en skala från 0 (fullt aktiv) till 5 (död).

För varje patient med lungcancer har fem kontroller bland män och kvinnor utan lungcancer slumpvis plockats ut i den svenska populationen, och dessa har matchats med avseende på födelseår, kön och bostadsort (på länsnivå). Genom att använda personnummer för alla patienter från NLCR har sedan samkörning skett med patientregistret, cancerregistret, ett socialt register och dödsorsaksregistret. Data om utbildningsnivå hämtades från en social databas (LISA).

Komorbiditet
Information om komorbiditet hämtades från det nationella patientregistret, som innehåller huvuddiagnos och upp till sju sekundära diagnoser som satts i samband med sjukhusvård upp till 15 år före lungcancerdiagnosen. Charlson comorbidity index (CCI) sammanställdes för alla patienter med lungcancer genom att viktade siffror för alla komorbiditeter summerades. Index baseras på 19 sjukdomsgrupper. CCI har validerats i ett flertal studier, och samfällt är indexet en bra prediktor för ettårsmortalitet. Samtliga 19 sjukdomsgrupper utom metastatisk cancer identifierades 15 år före diagnos. Metastatisk cancer inkluderades som komorbiditet endast om sjukdomen inträffat 15 år till 6 månader före lungcancerdiagnosen. Komorbiditet delades upp i tre grupper – ingen (CCI 0), mild (CCI 1–2) och svår (CCI 3+).

Studiepopulation
Vi identifierade totalt 32 676 män och kvinnor med lungcancerdiagnos i NLCR under åren 2002–2011. Av dessa hade 24 840 (76 procent) NSCLC. Patienter exkluderades om diagnosen endast var klinisk (22 stycken) eller okänd (115 stycken). Totalt utgjorde materialet således 24 703 individer som delades upp enligt stadium IA–IIB, stadium IIIA och IIIB-IV. Huvudanalysen gjordes sedan på 19 587 patienter med NSCLC med PS 0–2, det vill säga patienter med ett funktionellt status som tillåter behandling.

Resultat
Komorbiditet var betydligt vanligare och visade högre CCI hos patienter med NSCLC jämfört med lungcancerfria kontroller. Proportionen av patienter med NSCLC och kontroller utan komorbiditet (CCI 0) var 55,7 procent respektive 69,6 procent. De vanligaste sjukdomarna registrerade för patienter med NSCLC var annan malignitet än lungcancer (13,2 procent), kronisk lungsjukdom (12,6 procent), och cerebrovaskulär sjukdom (9,0 procent). Motsvarande prevalens för kontrollerna var 9,6 procent, 3,9 procent respektive 7,9 procent. Hög ålder vid diagnos och låg utbildningsnivå var associerat med högre komorbiditetsbelastning. Av speciellt intresse var att andelen patienter med svår komorbiditet i tidiga stadier var högre jämfört med andelen patienter i sena stadier (14,6 procent respektive 10,7 procent).

När det gällde patienter i tidiga sjukdomsstadier, IA–IIB, och PS 0–2 erbjöds kirurgi mer sällan till dem med svår komorbiditet (OR: 0,46; 95 procent CI:0,36–0,57), medan det motsatta gällde för stereotaktisk strålbehandling (OR: 2,51; 95 procent CI:1,46–4,32). Hos patienter med stadium IIIA NSCLC och PS 0–2 sågs ingen koppling mellan komorbiditetsbelastning och sannolikhet att genomgå kirurgi eller att få kemoradioterapi eller radioterapi. För patienter med stadium IIIB-IV och PS 0–2 gavs kemoterapi mer sällan till dem med svår komorbiditet, men detta gällde inte radioterapi.

Både total och sjukdomsspecifik överlevnad var sämre för patienter med stadium IA–IIB, PS 0–2 och svår komorbiditet jämfört med dem som inte hade några uppgifter om andra samtidiga sjukdomar. Den totala femårsöverlevnaden för patienter med stadium IA-IIB NSCLC med CCI 0 var 51 procent, jämfört med 30,6 procent för dem med CCI 3+.

Diskussion
Patienter med NSCLC med svår komorbiditet var oftare män, före detta rökare, äldre, hade lägre utbildningsnivå och sämre PS jämfört med patienter med ingen eller ringa komorbiditet. Som förväntat var vissa sjukdomar vanligare bland rökare än bland icke-rökare, till exempel perifer kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom och myokardinfarkt. Storleken på betydelsen av rökning går dock inte att skatta, eftersom registret inte omfattar rökvanor och förbrukning av tobaksvaror.

Enligt studien påverkar komorbiditet beslut om behandling, och patienter med svår komorbiditet opereras mer sällan trots tidig sjukdom. När det gällde patienter i tidigt sjukdomsstadium hade komorbiditet negativ inverkan på dödlighet men inte på lungcancerspecifik överlevnad. Särskilt intressant är fyndet att estimerad femårsöverlevnad för patienter med stadium IA–IIB är 20 procent bättre för dem med CCI 0 än för dem med CCI 3+.

Vårt fynd att prevalensen av svår komorbiditet var högre för patienter med tidigt NSCLC-stadium än för patienter med sent NSCLC-stadium kvarstod även om man tog bort registrerad komorbiditet sex månader före diagnos, vilket talar för att utredningsförloppet inte ledde till fler registrerade samtidiga sjukdomar. Detta kan möjligen innebära att sannolikheten för incidentiell upptäckt av en liten lungcancer är större om patienten har samtidig långvarig komorbiditet.

I studien ser man som i flera andra studier att sannolikheten för att patienten ska få behandling enligt riktlinjerna sjunker successivt med ökande antal samtidiga sjukdomar.2 Studien visar betydelsen av komorbiditet för handläggning av patienter med lungcancer och vikten av optimering av patienternas tillstånd avseende komplicerande sjukdomar, så att de så långt möjligt får optimal vård för sin lungcancer.

Styrkan med studien är att den är populationsbaserad, bygger på data från NLCR och täcker in i princip alla lungcancerfall under den aktuella studieperioden. Samkörning med andra register gav ytterligare information, bland annat om samexisterande sjukdomar förutom lungcancer. Svagheter är bland annat att vi enbart kunnat kartlägga komorbiditet som föranlett sjukhusvård samt att ingen registrering av polikliniskt skött komorbiditet finns medtagen. Komorbiditeten har således sannolikt underskattats.

Slutsats

Komorbiditet är en viktig bidragande faktor ba­kom den dåliga prognos som vi ser hos patienter med NSCLC, dels genom att den medför minskad behandlingsintensitet, dels som oberoende faktor. Vid diskussion med patient och anhöriga om prognos är det av vikt att även värdera komorbiditet, inte bara tumörbaserat stadium. Det är viktigt med ett optimerat omhändertagande av samsjuklighet, så att fler patienter med NSCLC kan erbjudas behandling enligt riktlinjer för att på så sätt förbättra utgången.

Intressekonflikter: Inga intressekonflikter föreligger hos författarna.

Referenser

1. Yang P. Epidemiology of Lung Cancer Prognosis: Quantity and Quality of Life. Methods Mol Biol 2009;471:469-486. 2. Iachina M, Green A, Jakobsen E. The direct and indirect impact of comorbidity on the survival of patients with non-small cell lung cancer: a combination of survival, staging and resection models with missing measurements in covariates. BMJ Open 2014;4:e003846. Epub 2014/02/14. 3. Kravchenko J, Berry M, Arbeev K, Kim Lyerly H, Yashin A, Akushevich I. Cardiovascular comorbidities and survival of lung cancer patients: Medicare data based analysis. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) 2015;88:85-93. 4. Bernard A, Rivera C, Pages PB, Falcoz PE, Vicaut E, Dahan M. Risk model of in-hospital mortality after pulmonary resection for cancer: a national database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Epithor). The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2011;141:449-458.