Mortalitetstrender och dödsorsaker vid incident typ 2-diabetes

Mortalitetstrender och dödsorsaker vid incident typ 2-diabetes – 24 års uppföljning från Skaraborgs Diabetesregister

Tobias Andersson | Sept 2018 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar |

Tobias Andersson
distriktsläkare,
Närhälsan Norrmalm vårdcentral,
Skövde doktorand,
Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa,
Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet

Typ 2-diabetes är en vanlig folksjukdom som förekommer hos cirka 5 procent av befolkningen i Sverige och medför ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och förtida död.1 Behandlingen av typ 2-diabetes är multifaktoriell och inbegriper utöver livsstilsåtgärder och rökstopp även farmakologisk behandling av hyperglykemi, hypertoni och hyperlipidemi.

Mortaliteten i framför allt hjärt–kärlsjukdom har minskat stadigt under de senaste decennierna hos befolkningen i västvärlden. Flera studier från västvärlden inklusive Sverige har visat förbättrad överlevnad över tid även hos personer med typ 2-diabetes.2,3 

De flesta av dessa studier har inkluderat personer med både prevalent och incident typ 2-diabetes. Det finns få befolkningsbaserade prospektiva studier som studerat dödsorsaker och mortalitetstrender hos personer med incident typ 2-diabetes jämfört med matchade kontroller ur befolkningen.

Syfte
I den aktuella studien4 var vårt syfte att göra en långtidsuppföljning av dödsorsaker och se hur mortaliteten förändrats över tid jämfört med befolkningen hos personer som diagnostiserats med typ 2-diabetes i Skaraborg 1991–2004.

Metod
Personer med kliniskt diagnostiserad diabetes typ 1 och typ 2 i gamla Skaraborgs län registrerades mellan åren 1991 och 2004 i Skaraborgs diabetesregister (SDR). Registret innehåller bland annat diagnosdatum och olika kliniska data och har tidigare beräknats täcka in 88,4 procent av personerna med diabetes i Skaraborg.5

I vår studie inkluderades 7 461 personer över 18 år som insjuknat i typ 2-diabetes mellan 1 januari 2004 och 31 juli 2004. Varje person med typ 2-diabetes matchades med upp till fem kontrollpersoner från Skaraborg med hjälp av Statistiska Centralbyråns historiska befolkningsregister. De sammanlagt 37 271 kontrollerna matchades avseende kön och ålder vid det år som respektive person med typ 2-diabetes fått sin diagnos. 

Med hjälp av Socialstyrelsens dödsorsaksregister följdes därefter överlevnaden i upp till 24 år fram till studiens slut 31 december 2014. Tidstrender för överrisk för död vid typ 2-diabetes jämfört med befolkningskontrollerna beräknades med poissonregression med justering för tid i studien, ålder vid inklusion, kön och kalenderår vid diagnos samt signifikanta interaktioner däremellan. 

Överrisk för död totalt sett, och uppdelat i olika grupper av dödsorsaker, beräknades dels med incidenskvoter och dels med så kallad competing risk-regression enligt Fine och Gray, där hänsyn även tas till risk för död i andra dödsorsaker än den som specifikt studeras. Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg.

Resultat
Medelåldern för diagnos bland de personer som insjuknat i typ 2-diabetes under den första hälften av inkluderingsperioden 1991–1997 var 66,0 år (SD 13,1) och andelen män var 53,2 procent. Under den senare inkluderingsperioden 1998–2004 var könsfördelningen snarlik, men medelåldern var signifikant lägre, 63,0 år (SD 13,2). HbA1c liksom det systoliska och diastoliska blodtrycket var signifikant lägre bland dem som insjuknat 1998–2004 medan BMI och andelen rökare var högre.

Under uppföljningsperioden avled 4 364 (58,5 procent) av personerna med typ 2-diabetes och 18 541 (49,7 procent) av kontrollpersonerna. Medianöverlevnaden var 14,6 år (95 procent KI 14,3–14,9) för personerna med typ 2-diabetes och 17,7 år för kontrollerna (95 procent KI 17,4–17,9). 

Risken för död var ungefär fördubblad jämfört med kontroller hos personer som insjuknat före 55 års ålder (HR 1,98 med 95 procent KI 1,68–2,32 för insjuknande 1991–1997 respektive HR 1,88 med 95 procent KI 1,45–2,42 för insjuknande 1998–2004). Risken för död sjönk därefter med stigande ålder vid insjuknade, och vid insjuknandeålder ≥85 år 1991–1997 respektive ≥75 år 1998–2004 sågs ingen statistiskt säkerställd överdödlighet.

Totalt sett var den justerade risken för död 32 procent högre (p <0,0001) bland personer med typ 2-diabetes jämfört med befolkningskontrollerna. Bland kvinnor var den justerade överrisken 37 procent, vilket var signifikant högre än för män där överrisken var 28 procent (p = 0,041 för interaktion).

Den justerade risken för död minskade signifikant (p <0,0001) per ökat kalenderår för inklusion i studien hos både personer med typ 2-diabetes (4 procent minskning per kalenderår) och kontroller (2 procent minskning per kalenderår). 

Nettoeffekten av detta och huvudresultatet i studien blev att överdödligheten hos dem som insjuknat i typ 2-diabetes minskade över tid. Vid insjuknande 1991 var den beräknade överrisken för död 47 procent (p <0,0001), vilken sedan minskade med 2 procent (p <0,0001) per ökat kalenderår för insjuknande fram till 2004.

Hjärt–kärlsjukdom var den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor med typ 2-diabetes. Riskökningen var 22 procent (p <0,0001) för män och 29 procent (p <0,0001) för kvinnor. 

Den näst vanligaste dödsorsaken var cancer, där dock ingen signifikant riskökning kunde ses vid typ 2-diabetes efter justering för multipla statistiska jämförelser av dödsorsaker eller då man tog hänsyn till konkurrerande dödsorsaker. Endokrina sjukdomar, varav diabetes var klart dominerande, var den tredje vanligaste dödsorsaken bland personer med typ 2-diabetes med drygt fem gånger ökad risk för död jämfört med kontrollerna (incidenskvot 5,24; 95 procent KI 4,56–6,03).

Diskussion
Huvudfyndet i studien var att överdödligheten hos personer som insjuknat i typ 2-diabetes i Skaraborg 1991–2004 har minskat över tid jämfört med befolkningen. Det finns flera tänkbara förklaringar till den minskade överdödligheten. Dels ändrade WHO det diagnostiska gränsvärdet för blodsocker till en lägre nivå under studieperioden 1998, vilket innebar att personer som tidigare betraktats som friska diagnostiserades med typ 2-diabetes.6

En annan förklaring kan vara ökade diagnostiska insatser under tidsperioden, vilket kan ha medfört att sjukdomen upptäcktes i ett tidigare skede, och att antalet personer med kliniskt ännu inte diagnostiserad typ 2-diabetes har minskat över tid.7 Det är även tänkbart att ökad och intensifierad multifaktoriell behandling under tidsperioden har bidragit till en minskad överdödlighet.

Eftersom överdödligheten hos personerna med typ 2-diabetes främst drevs av ökad risk för kardiovaskulär och diabetesrelaterad död är det fortsatt angeläget med tidig upptäckt av sjukdomen för insättning av behandling i syfte att motverka kardiovaskulära komplikationer. Särskilt viktigt kan detta vara hos yngre patienter där den största överdödligheten sågs.

Slutsats

Vi fann att överdödligheten hos personer som insjuknat i typ 2-diabetes i Skaraborg 1991–2004 minskat över tid jämfört med befolkningen. Ändrade diagnoskriterier, tidigare upptäckt av typ 2-diabetes, och ökad och intensifierad multi-faktoriell behandling kan vara tänkbara orsaker. Överdödligheten drevs framför allt av ökad risk för hjärt–kärlrelaterad och diabetesrelaterad död och var mest uttalad bland yngre personer.

Intressekonflikter: Inga.

Referenser

1. Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wandell P, Ostgren CJ, Rolandsson O. Prevalence and incidence of diabetes mellitus: a nationwide population-based pharmaco-epidemiological study in Sweden. Diabet Med 2015;32:1319-1328. 2. Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic A, Gudbjornsdottir S, Wedel H, Clements M, Dahlqvist S, Lind M. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:1720-1732. 3. Harding JL, Shaw JE, Peeters A, Davidson S, Magliano DJ: Age-Specific Trends From 2000-2011 in All-Cause and Cause-Specific Mortality in Type 1 and Type 2 Diabetes: A Cohort Study of More Than One Million People. Diabetes Care 2016;39:1018-1026. 4. Andersson T, Hjerpe P, Carlsson AC, Pivodic A, Wändell P, Manhem K, Bengtsson Boström K. Mortality trends and cause of death in patients with new-onset type 2 diabetes and controls: A 24-year follow-up prospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract 2018;138:81-89. 5. Berger B, Stenstrom G, Chang YF, Sundkvist G. The prevalence of diabetes in a Swedish population of 280,411 inhabitants. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care 1998;21:546-548. 6. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-553. 7. Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P, Borch-Johnsen K. The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008;51:2187-2196.