Diagnostik och behandling av multipel skleros i Europa

Många vårdrelaterade infektioner kan undvikas

Pernilla Nordqvist | Sept 2018 | |

Pernilla Nordqvist
leg. sjuksköterska,
utvecklingsledare,
Universitetssjukhuset, Linköping

Martin Magnusson
vårddirektör,
Universitetssjukhuset,
Linköping

Magnus Roberg
hygienöverläkare,
Universitetssjukhuset,
Linköping

Rune Sjödahl
seniorprofessor,
Universitetssjukhuset,
Linköping

Definitionsmässigt orsakas en vårdrelaterad infektion (VRI) av vården och inte av någon sjukdom,1,2 annars är infektionen samhällsförvärvad.

Uppgifter om förekomsten av VRI kan fås i olika administrativa system, men även vid strukturerad journalgranskning som kan vara mer detaljerad och ingående. Tre erfarna sjuksköterskor vid Universitetssjukhuset i Linköping (US) utförde en granskning av ett slumpvis urval av 480 journaler under hela 2014 för att identifiera olika markörer som kunde vara associerade med en vårdrelaterad infektion.

Därefter gjordes en sammantagen bedömning av en grupp bestående av läkare och sjuksköterskor med stor erfarenhet av patientsäkerhetsarbete för att dels avgöra om det var en vårdrelaterad infektion, dels om den var undvikbar (sannolikt eller säkert). Förutom förekomst av VRI registrerades även skadetyper, allvarlighetsgrad och undvikbarhet.3 

Avvägningen mellan att bedöma en infektion som orsakad av vården eller av patientens sjukdom är inte alltid självklar. En sjukhusförvärvad pneumoni ska till exempel diagnostiseras senare än 48 timmar efter inkomst till sjukhuset för att inte vara samhällsförvärvad. Vid uppenbart rena (inte kontaminerade) operativa ingrepp, inklusive kateterledda ingrepp och intravenösa infarter, bedömde vi alla infektioner som VRI, men vid tydlig kontamination, till exempel perforerad tarm med åtföljande djup infektion i buken, bedömde vi den som inte VRI. 

Kirurgiska ingrepp som var potentiellt kontaminerade då mag–tarmkanalen eller urinvägarna öppnats redovisades som en egen grupp, eftersom dessa patienter fick förebyggande behandling med antibiotika. Till den gruppen räknades även gangränös appendicit, divertikulit och akut kolecystit.

Det kan vara svårt att bedöma graden av undvikbarhet, men vi bedömde en VRI som undvikbar när adekvata åtgärder inte gjorts för att förhindra dess uppkomst. En fyrgradig skala användes, och vid bedömningen att det var mer än 50 procents risk för att en VRI berodde på vården ansågs den som sannolikt undvikbar eller undvikbar. 

När risken bedömdes vara mindre än 50 procent ansågs VRI vara inte undvikbar eller sannolikt inte undvikbar. En stor svaghet med denna etablerade bedömning4  är att den inte tar hänsyn till hur sjukdomen har påverkat patientens allmäntillstånd och därmed infektionsförsvar.

Resultat
Sextiotre (63) VRI förekom vid 59 vårdtillfällen (12,3 procent). Medianvärdet för patienternas ålder var 66 år (23–95 år) och för vårdtiden 8 dagar (3–62 dagar). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan VRI hos män och kvinnor. Så många som 46 procent av de 480 patienterna hade opererats och VRI var vanligast bland dem (n = 40). 

Postoperativ sårinfektion förekom hos 28 patienter (förlängd vårdtid hos 23 patienter), urinvägsinfektion hos 10 patienter (förlängd vårdtid hos 4 patienter), CVK-relaterad infektion hos 5 patienter, pneumoni hos 5 patienter (förlängd vårdtid hos 2 patienter), infektion med clostridium difficile hos 2 patienter (förlängd vårdtid hos båda), sepsis hos 2 patienter (1 krävde vård på IVA) och annan infektion hos 11 patienter (oral candidainfektion hos 7, bukabscess hos 3, infektion vid perifer venkateter hos 1). 

Bland dessa blev vårdtiden förlängd för 3 patienter. Postoperativ sårinfektion förekom hos 11,8 procent efter rena ingrepp. Bland patienterna med potentiell kontamination förekom postoperativ sårinfektion hos 15,2 procent. 

Efter akut inläggning (n = 50) sågs postoperativ sår-infektion hos 24,0 procent och efter planerad inläggning (n = 149) hos 10,7 procent. CVK-infektion förekom hos 4 immunsupprimerade patienter efter akut inläggning. Kateterrelaterad urinvägsinfektion registrerades hos 10 patienter, av vilka 8 var inlagda akut. Pneumoni utvecklades hos 5 patienter (1 respiratorrelaterad) som samtliga opererades med ingrepp där det fanns en ökad risk för aspiration. Andelen VRI som bedömdes som undvikbara var 11,1 procent medan 76,2 procent bedömdes som sannolikt undvikbara.

Diskussion
VRI noterades hos 12,3 procent i detta slumpvis utvalda material med 480 patienter. Vid punktprevalensmätningar under samma tid varierade förekomsten av VRI vid landets universitetssjukhus mellan 8,3 procent och 12,7 procent. Av samtliga skador/komplikationer på US utgjorde VRI 52,5 procent (n = 120), vilket är betydligt högre än i rapporter från Sveriges kommuner och landsting (SKL), där andelen VRI utgjorde 33,5 procent.5 

En anledning till denna skillnad kan vara att journalerna i det nationella materialet granskades av många olika team. Det har rapporterats att olika team bedömer olika,6 vilket gör att jämförelser av VRI mellan olika sjukhus är osäkra. En styrka med vår undersökning var därför att samma team granskade samtliga journaler. En annan bidragande faktor till den högre siffran i vårt material kan vara att nästan hälften av patienterna på US blev opererade.

Vår undersökning visade att VRI utgjorde en betydande andel av de skador/komplikationer som förekom på ett universitetssjukhus. En konsekvens av VRI är förlängd vårdtid, ökat antal återinläggningar, ökad mortalitet och ökade kostnader.7 Vid punktprevalensmätningar på US var operativa ingrepp associerade med 39 procent av samtliga VRI (postoperativa sårinfektioner dominerade) och utgjorde den största riskfaktorn.8 

Det bör påpekas att stora kirurgiska ingrepp ofta förekom – inte sällan på patienter med försämrat infektionsförsvar. Andra välkända riskfaktorer för VRI var kvarliggande urinkateter, central venkateter, immunsuppression och respiratorvård. Vid potentiellt kontaminerade ingrepp där antibiotikaprofylax gavs var VRI-frekvensen nästan lika låg som vid rena ingrepp, vilket talar för att profylaxen utgjorde ett effektivt skydd. Basala hygienrutiner följdes på ett acceptabelt sätt bortsett från bristfällig handtvätt inför patientkontakt. 

I patientsäkerhetsarbete kallas det som i vården är komplikationer för skador, vilket kan medföra att man värjer sig för att kalla skador för undvikbara. Undvikbara skador är definitionsmässigt vårdskador, och det är väl känt att det finns ett stort mått av osäkerhet vid bedömning av undvikbarhet även för erfarna granskare och bedömare av markörbaserad journalgranskning (MJG).6 I vår studie bedömdes 87 procent av VRI vara undvikbara eller sannolikt undvikbara, det vill säga att handläggningen kunde ha varit annorlunda. Det är betydligt högre än i den nationella studien av SKL.9

Vårdprevention innebär att man med jämna mellanrum riskbedömer, åtgärdar och utvärderar insatta åtgärder. Då kan olika former av VRI minska, till exempel pneumoni, oral candidainfektion och sårinfektioner. SKL har definierat åtta framgångsfaktorer för att reducera förekomsten av VRI. Risken för pneumoni minskar när sängläge kan undvikas. Andra viktiga faktorer för att i enlighet med dessa råd förebygga pneumoni är andningsträning, adekvat munhygien, sondbehandling vid illamående/kräkningar och höjd huvudända vid sängläge.5 I en studie10 redovisades förekomsten av pneumoni hos 4 961 patienter som vårdades minst 48 timmar på en kirurgisk akutvårdsavdelning.

Av dessa fick 90 patienter en verifierad pneumoni, och de jämfördes med 120 matchade kontroller. Dominerande riskfaktorer för pneumoni var misstänkt/verifierad aspiration (OR 23,9), och immobilisering (OR 11,2). Andra riskfaktorer var KOL/astma, bukkirurgi och ventrikelretention/kräkningar.

Undvikbarhet av VRI är en viktig utgångspunkt i ett förbättringsarbete. Det kan vara svårt att mäta effekter av enskilda åtgärder och därför är det önskvärt att effekterna av flera åtgärder kan mätas samtidigt (i så kallade bundles).11 

Exempel på sådana åtgärder är bedömning av patientens allmäntillstånd och nutrition, följsamhet till hygienregler, aktuell mikrobiell miljö, logistiska förutsättningar, adekvat antibiotikaprofylax i rätt tid, bästa medicinska teknik, adekvat utbildningsnivå hos läkare och sjuksköterskor, endoskopiska alternativ till operation och adekvat eftervård. Det är även önskvärt att inte alla VRI behandlas som en enda grupp utan att de redovisas i undergrupper som kan kopplas till förbättringsåtgärder.

Slutsats

480 slumpvis utvalda journaler granskades med metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). Vid 59 vårdtillfällen noterades 63 VRI (12 procent). Postoperativ sårinfektion utgjorde 44 procent av det totala antalet VRI, abscess eller oral candidainfektion 18 procent, kateterrelaterad urinvägsinfektion 16 procent, CVK-relaterad infektion 8 procent, pneumoni 8 procent samt sepsis och infektion med Clostridium difficile vardera 3 procent. 

Förlängd vårdtid förekom hos 54 procent av patienterna med VRI. Av samtliga VRI bedömdes 76 procent som sannolikt undvikbara och 11 procent som undvikbara. VRI bör redovisas i undergrupper för att underlätta och tydliggöra effekter av olika förbättringsåtgärder som oftast bör kombineras. 

Referenser

1. Socialstyrelsen. Termbank (Internet). Stockholm: Socialstyrelsen; (citerad 2016-10-26). Hämtad från: http://termbank.socialstyrelsen.se 2. Barbier F, Andremont A, Wolff M, Bouadma L. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med 2013;19:216-228. 3. Nordqvist P, Roberg M, Magnusson M, Sjödahl R. Vårdrelaterade infektioner en betydande del av vårdskadorna på sjukhus. Läkartidningen 2017;114:ED33.  4. Markörbaserad journalgranskning för att identifiera och mäta skador i vården. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting 2012. 5. Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting, 2014. 6. Schildmeijer KG, Nilsson L, Arestedt K, Perk J. The assessment of adverse events in medical care; lack of consistency between experienced teams using the Global Trigger Tool. BMJ Qual Saf 2013;22,271-272. 7. Rahmqvist M, Samuelsson A, Bastami S, Rutberg H. Direct health care costs and length of hospital stay related to health care-acquired infections in adult patients based on point prevalence measurements. Am J Infect Control 2016;44:500-506. 8. Öppna jämförelser 2014. Hälso-och sjukvård. Jämförelser mellan landsting. Del 1. Övergripande indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och landsting; 2014;Artikel nr 2014-12-1. 9. Markörbaserad journalgranskning 2013-2014. Skador i vården. Skadeområden, undvikbarhet samt förändringar över tid. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting 2015. 10. Stenlund M, Sjödahl R, Yngman-Uhlin P. Incidence and potential risk factors for hospital-acquired pneumonia in an emergency department of surgery. Int J Health Care 2017;29(2):290-294. 11. National Services Scotland (NHS). Health Protection Scotland, Scottish Patient Safety Programme. Bundle for preventing surgical site infections. Version 1.0 October 2013. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/infection-control/bundles/ssi/ssi-bundle-v1.pdf.