Nackspecifik träning vid utstrålande smärta och neurologiska symtom vid långdragna whiplashbesvär

Maria Landén Ludvigsson | Okt 2018 | |

Maria Landén Ludvigsson
med.dr, leg. sjukgymnast,
specialist inom primär hälso- och sjukvård,
Rehab Väst, Region Östergötland samt
Institutionen för medicin och hälsa,
Linköpings universitet

Anneli Peolsson
professor, leg. sjukgymnast,
specialist inom ortopedi,
Institutionen för Medicin och Hälsa,
Linköpings universitet

Cirka 300 invånare per 100 000 drabbas årligen av whiplashskador. Upp emot 90 procent av dem som drabbas av neurologiska symtom efter whiplashvåld har kvarstående besvär ett år senare.1,2 Skuldran är ofta uppdragen på den smärtande sidan, vilket kan bero på att detta minskar tensionen i de nervstrukturer som passerar plexus brachialis.3 

Det kan i sin tur vara en orsak till den förändrade funktionen,4 och försämrad förmåga att slappna av i trapeziusmuskulaturen har konstaterats med EMG.5 En ökad aktivering av ytlig muskulatur, såsom trapezius, kan också vara kompensatorisk för den dysfunktion och karaktäristiska fettinlagring som, i synnerhet i den djupa nackmuskulaturen, kan ses just vid whiplashrelaterade besvär (WAD).6-8 Eftersom ligamenten endast svarar för 25 procent av nackens stabilitet9 är den djupa, lednära muskulaturen viktig för stabiliteten eftersom den hjälper till att bibehålla cervikalkolumna i ett läge där belastningen fördelas så optimalt som möjligt.10 Träning av djup muskulatur skulle därför kunna vara effektiv vid WAD. 

Neurogen orsak till nackrelaterade besvär uppges vara underskattat.11,12 I avsaknad av universella enhetliga kriterier för cervikal radikulopati,13,14 där detta inte alltid kan synliggöras med MR-undersökningar,15 kan det vara en utmaning att avgöra om misstänkta neurogena symtom är nackrelaterade eller inte. Vare sig smärta,16 muskelsvaghet, reflexbortfall eller sensibilitetsstörningar kan konstateras hos alla individer som har en röntgenverifierad radikulopati,17,18 och symtom kan finnas även hos dem som inte har en tydlig radikulopatidiagnos. 

Neurogen smärta är svårbehandlad medicinskt,19 och personer med långdragen WAD som har neurologiska besvär exkluderas ofta från studier, trots att de lider mer än dem utan neurologiska symtom.1,20 Syftet med denna studie var att undersöka effekten av tre olika träningsinterventioner på utstrålande smärta och kliniska tecken som kan kopplas till neurogen affektion hos personer med kronisk WAD.

Metod
Detta är en sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie med personer med WAD sedan 6–36 månader,21 och denna analys inkluderar 171 deltagare. Dessa hade armsymtom utan annan känd orsak i aktuell extremitet och förändringar av sensibilitet och/eller grov kraft och/eller reflexpåverkan inom samma dermatom/myotom. Individer med minst två avvikelser förutom smärta klassades som WAD grad 3 och övriga som grad 2.22 Deltagarnas medelålder var 40 år (SD 11) och bestod av 112 (65 procent) kvinnor och 59 (35 procent) män.

Deltagarna lottades till 12 veckors träning med ett av tre upplägg. 

Grupp 1 (NST) erhöll nackspecifik träning hos fysioterapeut (=sjukgymnast), där fokus låg på den djupa, lednära muskulaturen i olika steg, som startade med liggande träning utan motstånd. När deltagarna behärskade att aktivera djup muskulatur utan samtidig aktivering av ytlig muskulatur byggdes träningen på till sittande för att sedan övergå i gymträning av nacken med låg vikt och många repetitioner i dag-apparater, utan smärtprovokation. Programmet finns fritt nedladdningsbart.23 

Grupp 2 (NSTB) erhöll samma övningar, men med en beteendemedicinsk approach: tillfällig lokal smärt-ökning i enbart nacken i samband med träningen var acceptabel, och fokus lades mer på progress i träningen än på smärta. Dessa deltagare erhöll också en kortare smärtskola och introducerades i olika smärthanteringsstrategier, till exempel avspänning, hos fysioterapeut. Närmare beskrivning av innehåll och tidsram kan ses i referens 21. 

Grupp 3 (FAR) fick 1–2 besök hos fysioterapeut för ordination och vid behov uppföljning av individuellt anpassad generell fysisk aktivitet på recept att utföra utanför sjukvårdens ramar under 12 veckor. Detta kunde till exempel innebära stavgång, gympapass eller olika hemövningar, men inte nackspecifik träning. 

Utvärdering gjordes vid baslinjen och efter tre månader av blindade testledare (rutinerade fysioterapeuter med i medeltal tio års klinisk erfarenhet) och innefat-tade skattning av armsmärta med visuell analog skala (VAS 0–100) av nuvarande, högsta respektive lägsta smärta den senaste veckan, och besvärsgrad av par-estesi det senaste dygnet, och därutöver frekvens av smärta respektive parestesier. För att tydliggöra klinisk relevans analyserades även antalet deltagare som uppnått minst 50 procent smärtlindring, vilket klassas som väsentlig smärtreduktion.24 Standardiserade kliniska tester av biceps-, triceps- och brachioradialisreflexer samt grov kraft och sensibilitet i övre extremiteter utfördes även, liksom nervtensionstest av medianusnerven.13

Resultat
Vid baslinjen fanns inga signifikanta skillnader av vare sig utfallsmått eller demografiska data mellan interventionsgrupperna. Uppföljningen fullföljdes av 85 procent (n = 146). Sensibilitetsförändringar var vanligast hos båda graderna (grad 3, 93 procent, grad 2, 85 procent), och C4 var den vanligaste nivån för dessa. Hyposensibilitet var dubbelt så vanligt som hypersensibilitet. Nedsatt grov kraft fanns hos 69 procent och var vanligast i handledsextensorer, medan 47 procent hade reflexpåverkan.

Efter tre månader noterades signifikant (p <0,01) lägst nivå av värsta och lägsta armsmärta hos NST jämfört med de två övriga grupperna: median (IQR) värsta: NST 4 (0–35), NSTB 28 (2–60), FAR 34 (4–69); lägsta: NST 1 (0–7), NSTB 5 (1–21), FAR 2 (0–30). NST-gruppen hade också högst antal deltagare med helt smärtfria perioder (NST 69 procent, NSTB 36 procent, FAR 32 procent, p <0,01) samt rapporterade signifikant lägst frekvens av smärta respektive besvärsgrad av parestesier (p = 0,05). 

Vad gäller nuvarande smärta och besvärsgrad av parestesier mätt med VAS var gruppskillnaden inte signifikant (p = 0,07–0,11): median (IQR) smärta: NST 2 (0–17), NSTB 5 (1–31), FAR 12 (0–29); besvärsgrad: NST 4 (0–21, NSTB 10 (2–46), FAR 21 (2–56). Sett till antalet deltagare som uppnått minst 50 procent förbättring av nuvarande och värsta smärta hade NST-gruppen högre andel än övriga grupper (NST >50 procent, NSTB 17–24 procent, FAR 21–39 procent av deltagarna, p <0,01). NST-gruppen var den enda som uppnådde signifikant förbättring på de olika måtten till tremånaderstesten. Det var ingen skillnad mellan NSTB-gruppen och FAR-gruppen på något av de självskattade måtten.

Vad gäller de kliniska måtten var 9 procent (NSTB) respektive 12 procent (NST) helt fria från kliniska fynd efter tre månader, jämfört med 0 procent i FAR-gruppen. Andelen deltagare med normal grov kraft var signifikant högst i NST-gruppen (NST 75 procent, NSTB 65 procent, FAR 34 procent, p = 0,01). Andelen med normala reflexer var hos NST 76 procent, NSEB 82 procent, FAR 59 procent (p = 0,04). Skillnaden mellan grupperna gällande andelen deltagare med normal sensibilitet låg på gränsen till signifikans (NST 33 procent, NSTB 24 procent, FAR 25 procent, p = 0,055). Skillnaden gällande antal deltagare med negativ nervtensionstest var inte signifikant (NST 56 procent, NSTB 56 procent, FAR 37 procent, p = 0,14).

Diskussion
Nackspecifik träning verkar tolereras väl av personer med kroniska WAD-relaterade besvär med armsmärta och tecken på neurologisk påverkan i arm. Nackspecifik träning utan tillägg av beteendemedicinsk approach uppvisade bäst effekt på olika mått av armsmärta. Den beteendemedicinska ap-proachen verkade snarast försämra effekten av den nackspecifika träningen i detta avseende, möjligen på grund av tillåten smärtökning i nacke i samband med denna träning. 

Däremot innebar den beteendemedicinska ap-proachen inte någon nackdel avseende kliniska mått, där båda grupperna med nackspecifik träning visade förbättringar, till skillnad från FAR-gruppen som inte förbättrades på något av måtten. Även om följsamheten var något lägre i FAR-gruppen kan detta inte förklara skillnaden, då en subanalys av dem som genomfört minst 50 procent av träningen snarast visade tendens till större försämring i FAR-gruppen jämfört med dem som tränat mindre. 

Resultaten överensstämmer med dem som redovisats även för flera andra utfall i denna studie, där till exempel nackrelaterad dysfunktion och nacksmärta,21,25 nackmuskeluthållighet och rörelserädsla,26 yrsel,27 oro, smärtrelaterade katastrofkänslor, generell smärtrelaterad dysfunktion28 och hälsa29 förbättrats mer efter nackspecifik träning, med eller utan beteendemedicinsk approach, än efter förskrivning av FAR-recept. Nackspecifik träning har även, trots att den är mer resurskrävande för vården, visat sig vara kostnadseffektiv jämfört med FAR.30 Till skillnad från analgetika är nackspecifik träning dessutom ett biverkningsfritt behandlingsalternativ som kan prövas vid långdragen WAD. 

Denna studie har inte undersökt nivåer proximalt om C4, vilket innebär en begränsning då personer med WAD har mer besvär från de övre cervikala nivåerna jämfört med personer med andra nackbesvär.31 En annan begränsning är att personer med endast ett fynd som kan tyda på neurologisk påverkan inte säkert kan klassas som sådan, även om smärtområde och myotom överensstämmer. Men den rent nackspecifika träningen, som inte involverade armträning, ledde ändå till förbättrad grov kraft, vilket FAR, som kunde innehålla armträning, inte gjorde. Det talar för att den grova kraften åtminstone i viss grad var nackrelaterad.

Slutsats

Nackspecifik träning hos fysioterapeut kan minska armsmärta och tecken på neurologisk påverkan hos personer med kronisk WAD, men tillägg av enklare beteendemedicinska åtgärder verkar snarast försämra den nackspecifika träningseffekten på smärta. Däremot förbättrades de båda nackspecifika gruppernas fysiska testresultat. Fysisk aktivitet på recept gav inga förbättringar. 

Mer information finns i den fullständiga artikeln: Landen Ludvigsson M, et al. Neck-specific exercise may reduce radiating pain and signs of neurological deficits in chronic whiplash – Analyses of a randomized clinical trial. Sci Rep 2018;8(1):12409.32

Intressekonflikter: Inga intressekonflikter föreligger

Referenser

1. Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Cote P, Cassidy JD, Haldeman S, et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(4 Suppl):83-92. 2. Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, Mascarenhas JC, West SC, Zammit CA. Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(2):31-43. 3. Coppieters MW, Stappaerts KH, Staes FF, Everaert DG. Shoulder girdle elevation during neurodynamic testing: an assessable sign? Man Ther 2001;6(2):88-96. 4. Landen Ludvigsson M, Peterson G, Jull G, Trygg J, Peolsson A. Mechanical properties of the trapezius during scapular elevation in people with chronic whiplash associated disorders – A case-control ultrasound speckle tracking analysis. Man Ther 2016;21:177-182. 5. Nederhand MJ, MJ IJ, Hermens HJ, Baten CT, Zilvold G. Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WAD-II). Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(15):1938-1943. 6. Jull G, Kristjansson E, Dall’Alba P. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004;9(2):89-94. 7. Elliott JM, Pedler AR, Jull GA, Van Wyk L, Galloway GG, O’Leary S P. Differential changes in muscle composition exist in traumatic and nontraumatic neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39(1):39-47. 8. Peterson G, Nilsson D, Trygg J, Falla D, Dedering A, Wallman T, et al. Novel insights into the interplay between ventral neck muscles in individuals with whiplash-associated disorders. Sci Rep 2015;5:15289. 9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5(4):390-396. 10. Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K, Grauer J, Babat LB, Dvorak J. Critical load of the human cervical spine: an in vitro experimental study. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13(1):11-17. 11. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006;7(4):281-289. 12. Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002;18(6):343-349. 13. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(1):52-62. 14. Thoomes EJ, Scholten-Peeters GG, de Boer AJ, Olsthoorn RA, Verkerk K, Lin C, et al. Lack of uniform diagnostic criteria for cervical radiculopathy in conservative intervention studies: a systematic review. Eur Spine J 2012;21(8):1459-1470. 15. Bertilson B, Grunnesjo M, Johansson SE, Strender LE. Pain drawing in the assessment of neurogenic pain and dysfunction in the neck/shoulder region: inter-examiner reliability and concordance with clinical examination. Pain Med 2007;8(2):134-146. 16. Corey DL, Comeau D. Cervical radiculopathy. Med Clin North Am 2014;98(4):791-799. 17. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical radiculopathy: a review. HSS J 2011;7(3):265-272. 18. Wibault J, oberg B, Dedering A, Lofgren H, Zsigmond P, Persson L, et al. Individual factors associated with neck disability in patients with cervical radiculopathy scheduled for surgery: a study on physical impairments, psychosocial factors, and life style habits. Eur Spine J 2014;23(3):599-605. 19. Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(2):241-252. 20. Peolsson A, Ludvigsson ML, Wibault J, Dedering A, Peterson G. Function in patients with cervical radiculopathy or chronic whiplash-associated disorders compared with healthy volunteers. J Manipulative Physiol Ther 2014;37(4):211-218. 21. Ludvigsson ML, Peterson G, O’Leary S, Dedering A, Peolsson A. The Effect of Neck-specific Exercise With, or Without a Behavioral Approach, on Pain, Disability, and Self-Efficacy in Chronic Whiplash-associated Disorders: A Randomized Clinical Trial. Clin J Pain 2015;31(4):294-303. 22. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining ”whiplash” and its management. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(8 Suppl):1-73. 23. Landén Ludvigsson M,  Peolsson A, Peterson G  2015 [Available from: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:liu:diva-113865. 24. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9(2):105-121. 25. Landen Ludvigsson M, Peterson G, Dedering A, Peolsson A. One- and two-year follow-up of a randomized trial of neck-specific exercise with or without a behavioural approach compared with prescription of physical activity in chronic whiplash disorder. J Rehabil Med 2016(48):56-64. 26. Peterson G, Dedering A, Andersson E, Nilsson D, Trygg J, Peolsson M, et al. Altered ventral neck muscle deformation for individuals with whiplash associated disorder compared to healthy controls – A case-control ultrasound study. Man Ther 2015;20(2):319-327. 27. Treleaven J, Peterson G, Ludvigsson ML, Kammerlind AS, Peolsson A. Balance, dizziness and proprioception in patients with chronic whiplash associated disorders complaining of dizziness: A prospective randomized study comparing three exercise programs. Man Ther 2016;22:122-130. 28. Overmeer T, Peterson G, Landen Ludvigsson M, Peolsson A. The effect of neck-specific exercise with or without a behavioral approach on psychological factors in chronic whiplash-associated disorders: A randomized controlled trial with a 2-year follow-up. Medicine (Baltimore) 2016;95(34):4430. 29. Landen Ludvigsson. M, Peolsson A, Peterson.G. The effect of three exercise approaches on health-related quality of life, and factors associated with its improvement in chronic whiplash-associated disorders. Analysis of a randomized controlled trial. Quality of Life Research 2018(2018 Sep 17):Epub ahead of print. 30. Landen Ludvigsson M, Peolsson A, Peterson G, Dedering A, Johansson G, Bernfort L. Cost-effectiveness of neck-specific exercise with or without a behavioral approach versus physical activity prescription in the treatment of chronic whiplash-associated disorders: Analyses of a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore) 2017;96(25):7274.  31. Ettlin T, Schuster C, Stoffel R, Bruderlin A, Kischka U. A distinct pattern of myofascial findings in patients after whiplash injury. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(7):1290-1293. 32. Landen Ludvigsson M, Peterson G, Peolsson A. Neck-specific exercise may reduce radiating pain and signs of neurological deficits in chronic whiplash – Analyses of a randomized clinical trial. Sci Rep 2018;8(1):12409.