Perfektionism – att förstå och behandla ett vanligt beteendeproblem

Alexander Rozental | okt 2018 | |

Alexander Rozental
fil.dr, leg. psykolog,
Centrum för psykiatriforskning,
Karolinska institutet

De allra flesta människor strävar efter att göra så bra ifrån sig som möjligt i olika områden i livet. Kännetecknande för detta är att vi ofta på förhand fastställer vad vi hoppas kunna åstadkomma, till exempel uppnå vissa krav eller en viss prestationsnivå. 

För det mesta resulterar detta i hälsosamma försök att nå dit vi vill, samtidigt som vi kan tolerera misstag och osäkerhet samt bedöma våra ansträngningar på ett objektivt sätt. För vissa leder denna typ av strävan emellertid till ett problematiskt beteendemönster som snarare karakteriseras av orealistiska mål, svårigheter att acceptera motgångar och bristande flexibilitet i att hantera förändrade förutsättningar.1 

Inom psykologisk forskning betraktas det sistnämnda som maladaptiv eller klinisk perfektionism, definierat som ”att basera en alltför stor del av sin självbild på att eftersträva personligt krävande och självpåtagna krav inom åtminstone ett utpräglat livsområde, trots att det kan leda till negativa konsekvenser”.2 Till skillnad från att enbart sätta upp höga krav för sig själv grundar individen i dessa fall en alltför stor del av sitt egenvärde på att lyckas uppnå en viss standard, vilket i sin tur resulterar i rigiditet och bristande förmåga att tolka en situation eller egna handlingar utifrån andra aspekter än egna tillkortakommanden. 

Risken är då stor att personen ständigt kommer att betrakta sina ansträngningar negativt oavsett vilka resultat som faktiskt framkommer, något som kan få olika ogynnsamma följder. Undersökningar pekar exempelvis på att människor som skattar högt på formulär som mäter perfektionism ofta lider av depressiva och ångestrelaterade besvär, utvecklar interpersonella problem, upplever ökad stress och sömnsvårigheter, samtidigt som det också påverkar möjligheterna att faktiskt slutföra uppgifter på ett adaptivt och välfungerade vis.3

Perfektionism – ett fenomen, två dimensioner
Under lång tid betraktades perfektionism som ett enda underliggande konstrukt, det vill säga att det var ett drag som individen hade mer eller mindre av.4 Två av varandra oberoende forskargrupper kunde dock på 1990-talet konstatera att det förmodligen var multidimensionellt, något som i dag har gett upphov till en uppdelning i två övergripande dimensioner; perfektionistisk oro (perfectionistic concerns) respektive perfektionistisk strävan (perfectionistic strivings).5 

I det förstnämnda fallet ingår en överdriven oro för att göra misstag, att tvivla på sina egna prestationer samt att uppfatta att andra har höga förväntningar på en. I det sistnämnda fallet inberäknas självpåtagna krav och att ha högt ställda förväntningar på sin omgivning. Även om det ter sig som kvalitativt annorlunda dimensioner visar studier i dag att båda kan ge upphov till psykisk ohälsa samtidigt som de ofta samvarierar. Perfektionistisk oro uppvisar måttliga korrelationer, r = .30–40, till både depression och ångestsyndrom, i synnerhet tvångssyndrom, men däremot i något mindre grad till ätstörningsproblematik. Samtidigt är perfektionistisk strävan starkare korrelerat med anorexia och bulimia nervosa, r = .36–566, men i mindre utsträckning med depression och ångestsyndrom. 

En slutsats tycks alltså vara att båda formerna kan vara negativa, men att de resulterar i lite olika prob-lembild och därmed kan kräva något annorlunda behandlingsinterventioner.6 Såväl perfektionistisk oro som perfektionistisk strävan går att mäta med formulär, däribland de som oftast tillämpas i psykologisk forskning; Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS)7 och Multidimensional Perfectionism Scale (HMPS)8. Båda två har emellertid kritiserats för att vara alltför inriktade på aspekter som är av mindre relevans för en behandling, exempelvis uppkomstfaktorer, något som medförde att ett nytt och mer anpassat formulär togs fram, Clinical Perfectionism Questionnaire (CPQ),9 som finns att ladda hem gratis på svenska via www.fbanken.se.

Perfektionism i behandlingssammanhang
Maladaptiv eller klinisk perfektionism ses som ett problem i sig eftersom det har visat sig ge upphov till bland annat psykisk ohälsa. Det finns samtidigt forskning som belyser dess roll vid andra sjukdomstillstånd. Om en individ genomgår psykologisk behandling för depression kan till exempel hög grad av perfektionism leda till sämre utfall.3 

Studier har även funnit att perfektionism skapar hinder för exponering med responsprevention vid kognitiv beteendeterapi för tvångssyndrom, predicerar ett sämre resultat och avhopp från behandling av anorexia nervosa, liksom ställer sig i vägen för etablerandet av en terapeutisk relation mellan patient och dennes behandlare.3 På samma gång har perfektionism inverkan på psykosomatiska tillstånd genom att försämra personens möjligheter att anpassa sig till kroniska sjukdomstillstånd som långvarig smärta och tinnitus liksom att ändra på maladaptiva beteendemönster vid exempelvis utmattningssyndrom och stressrelaterad ohälsa.3 

I grund och botten skapar en hög grad av perfektio-nism problem eftersom det gör individen mindre flexibel i sitt agerande, ger upphov till kognitiva feltolkningar (”cognitive biases”) som svartvitt tänkande, leder till kontraproduktiva beteenden, som att säkerställa resultatet av de egna handlingarna överdrivet mycket samt att bortse från objektiva framgångar.10 Att behandla eller vara vaksam på denna typ av perfektionism kan därmed vara viktigt inte bara som en åtgärd i sig, utan även som ett led i att förebygga annan psykisk ohälsa och att förhindra problem som uppstår i behandlingssammanhang rent generellt.

Att behandla perfektionism
Maladaptiv eller klinisk perfektionism betraktas i dag framför allt som ett mönster av beteenden och tankemässiga processer som troligen etableras tidigt i livet genom social inlärning.11 Det finns inga entydiga svar på varför vissa människor utvecklar perfektionistiska tendenser, men det finns studier som pekar på inflytandet från föräldrar som förebilder, där överdriven nitiskhet, noggrannhet och hårda omdömen internaliseras av barnet. Likaså betraktas omgivningens uppmuntran att alltid ställa höga krav och prestera som viktiga påverkansfaktorer. 

En hypotes är att individen tidigt börjar eftersträva en hög standard eftersom det leder till beröm och lovord från andra, men att det alltefter som resulterar i handlingar som snarare utgår ifrån att undvika ett misslyckande.11 En förklaring till problemets uppkomst anses dock inte nödvändig för att intervenera, varför den mest tillämpade behandlingsmodellen utgår ifrån perfektionismens vidmakthållande faktorer. Utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv (KBT) ser personens beteenden och tankemönster till att upprätthålla ett problem. 

Genom att förmå individen att ändra sitt agerande och pröva alternativa sätt att förhålla sig till regler kring krav och prestation kan individen rucka på tidigare mönster, bli mer flexibel och utgå mindre från enbart ett eller ett fåtal livsområden vid bedömning av sitt egenvärde. Det kan till exempel handla om att utföra beteendeexperiment kring att medvetet göra misstag för att ompröva bilden av den katastrof som antas uppstå, liksom att vidga självbilden till att omfatta fler saker i livet än arbete eller studier genom att öka utrymmet för fritidsintressen och egentid. En bok som på ett bra sätt sammanfattar och ger förslag på hur en behandling för perfektionism baserat på KBT kan läggas upp är Cognitive-Behavioral Treat-ment of Perfectionism, skriven av några av de mest kända forskarna på området.10

Behandlingsresultat
Under lång tid genomfördes forskning på området perfektionism uteslutande inom disciplinen personlighetspsykologi. Det fanns därmed inga direkta kliniska prövningar som försökte ta reda på hur maladaptiv eller klinisk perfektionism kunde behandlas. Under det senaste decenniet har emellertid ett flertal undersökningar utförts, framför allt i Australien, Kanada, Storbritannien och Sverige. En rad mindre pilotförsök har tidigare visat på goda effekter,12 men det var först i och med en internationell randomiserad kontrollerad studie som resultaten verkligen gick att fastställa.13-15 

I ett samarbete mellan Linköpings universitet, Stockholms universitet, University College London, Flinders University och Curtin University rekryterades deltagare från en allmän population för att genomgå internetbaserad kognitiv beteendeterapi med stöd från en psykolog eller att stå på en så kallad väntelista. Behandlingen genomfördes parallellt i Sverige och Storbritannien och var antingen åtta eller tolv veckor lång. Deltagarna screenades med hjälp av formulär som mätte bland annat perfektionism, depression och ångest, liksom en klinisk intervju, MINI-International Neuropsychiatric Interview. 

Totalt 156 respektive 120 individer uppfyllde inklusionskriterierna och randomiserades till de två olika betingelserna. Deltagarna fick läsa om sina problem och genomföra övningar samt hemuppgifter kopplade till situationer i sin vardag, precis som i traditionell KBT, för att därefter skicka in sina resultat och få återkoppling från sin psykolog. En modul, motsvarande ett bokkapitel, utfördes per vecka innan nästa tilldelades. Efter avslutad behandling fyllde deltagarna sedan i samma formulär som före behandlingen.

Utfallet från studien visade att 86 procent av deltagarna slutförde minst tre fjärdedelar av sin behandling i den svenska delen av studien, medan den brittiska hade något sämre följsamhet på grund av logistiska problem. Resultatet pekade emellertid i båda fallen på stora mellangruppseffektstorlekar i jämförelsen mellan att gå i behandling och stå på väntelista, Cohen’s d = 1,03–1,61, utifrån formulär för perfektionism. Beträffande symtom på depression och ångest var effekterna däremot mer måttliga, d = 0,40–0,65, vilket var förväntat eftersom deltagarna inte hade så stora problem inom dessa områden från början.13,14 

Utfallet har sedan visat sig stå fast vid uppföljningar sex respektive tolv månader efter behandlingen, något som tyder på att det förmodligen kvarstår över tid.15 Huruvida deltagarna upplevde en så pass stor förbättring att den är kliniskt signifikant är dock en mer komplicerad fråga. Ett stort problem vid maladaptiv eller klinisk perfektionism är att det inte rör sig om ett diagnostiserbart tillstånd, vilket skapar osäkerhet kring var gränsen går för när den utgör ett problem. Med hjälp av ett statistiskt hänsynstagande som utgår ifrån att förbättringen åtminstone ska överstiga eventuella mätfel respektive normala variationer i symtom ansågs 43–59 procent ha förbättrats vid uppföljningstillfällena, vilket är i linje med tidigare pilotförsök och KBT vid depression och ångestsyndrom rent generellt.15

Slutsats

• Maladaptiv eller klinisk perfektionism kan leda till psykisk ohälsa samt försvåra behandlingen vid andra sjukdomstillstånd.
• Kognitiv beteendeterapi har visat sig ge god effekt vid tidigare pilotförsök och nu även i en stor internationell randomiserad kontrollerad prövning.
• Kognitiv beteendeterapi via internet visar på likvärdiga effekter och skulle kunna vara ett sätt att nå ut till drabbade individer.
• Clinical Perfectionism Questionnaire kan användas för att mäta grad av perfektionism och går att ladda hem via www.fbanken.se.

Intressekonflikt: Ingen.

Referenser

1. Shafran R, Mansell W. Perfectionism and psychopathology: A review of research and treatment. Clinical Psychology Review 2001;21(6):879-906. 2. Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Clinical perfectionism: A cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy 2002;40(7):773-791. 3. Egan SJ, Wade TD, Shafran R. Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical Psychology Review 2011;31(2):203-212. 4. Frost RO, Marten P, Lahart C, Rosenblate R. The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research 1990;14(5):449-468. 5. Stoeber J. The Psychology of Perfectionism. Oxon: Routledge; 2018. 6. Limburg K, Watson HJ, Hagger MS, Egan SJ. The relationship between perfectionism and psychopathology: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology 2017;73(10):1301-1326. 7. Frost RO, Heimberg RG, Holt CS, Mattia JI, Neubauer AL. A comparison of two measures of perfectionism. Personality and Individual Differences 1993;14(1):119-126. 8. Hewitt PL, Flett GL. Perfectionism and depression: A multidimensional analysis. Journal of Social Behavior and Personality 1990;5(5):423-438. 9. Fairburn C, Cooper Z, Shafran R. Clinical Perfectionism Questionnaire. Oxford, UK: Department of Psychiatry, University of Oxford; 2003. 10.  Egan S, Wade T, Shafran R, Antony M. Cognitive-Behavioral Treatment of Perfectionism. New York, NY: Guilford Publications; 2014. 11. Hewitt P, Flett G, Mikail S. Perfectionism: A Relational Approach to Conceptualization, Assessment, and Treatment. New York, NY: Guilford Publications; 2017. 12. Lloyd S, Schmidt U, Khondoker M, Tchanturia K. Can psychological interventions reduce perfectionism? A systematic review and meta-analysis. Behavioural and Cognitive Psychothery 2015;43(6):705-731. 13. Rozental A, Shafran R, Wade T, Egan S, Nordgren LB, Carlbring P, et al. A randomized controlled trial of internet-based cognitive behavior therapy for perfectionism including an investigation of outcome predictors. Behaviour Research and Therapy 2017;95:79-86. 14. Shafran R, Wade TD, Egan SJ, Kothari R, Allcott-Watson H, Carlbring P, et al. Is the devil in the detail? A randomized controlled trial of guided internet-based CBT for perfectionism. Behaviour Research and Therapy 2017;95:99-106. 15. Rozental A, Shafran R, Wade TD, Kothari R, Egan SJ, Ekberg L, et al. Guided web-based cognitive behavior therapy for perfectionism: Results from two different randomized controlled trials. Journal of Medical Internet Research 2018;20(4):154.