Redaktörens kommentar och några glimtar från ECTRIMS 2017

Diffusionstraktografi vid SLE

Pia C Sundgren | Nov 2018 | |

Pia C Sundgren
professor, med.dr., Neuroradiologi, avdelningschef,
Diagnostisk radiologi,
Lunds universitet

Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en autoimmun sjukdom som framför allt drabbar unga, tidigare friska kvinnor. Många av dessa riskerar att utveckla neurologiska och psykiatriska symtom. 

Lupus, eller systemisk lupus erythematosus, (SLE) är en reumatologisk, skovvis förlöpande autoimmun sjukdom. Symtomfloran är bred och sjukdomsuttrycken ser olika ut beroende på vilket organ i kroppen som immunförsvaret angriper. Även de centrala och perifera nervsystemen kan drabbas och sjukdomen benämns då vanligtvis neuropsykiatrisk SLE, eller NPSLE.

De neuropsykiatriska symtom som patienter med SLE kan drabbas av är divergenta både till art och intensitet och kan vara svåra att diagnostisera i ett tidigt stadium. Detta är bekymmersamt då vi vet att tidig diagnos och behandling kan förbättra den långsiktiga prognosen och patientens välbefinnande.

Symtomen vid NPSLE kan delas upp i perifera och centrala samt i diffusa och fokala. De diffusa symtomen, som kognitiv dysfunktion, stämningssjukdomar och fatigue, tillskrivs ofta en inflammatorisk genes, medan de fokala, ofta akut insättande symtomen, som cerebral infarkt och epileptiska anfall, tros bero på trombotisering och hyperkoagulabilitet.1

Magnetkameraundersökning
Den vanligaste metoden i den kliniska vardagen för att fastställa huruvida patienten har drabbats av NPSLE eller inte är magnetkameraundersökning av hjärnan (MR). Undersökningen kan påvisa både atrofi (minskad volym av hjärnvävnad) hos cirka en femtedel av patienterna och små lesioner i hjärnans vita substans hos upp till tre fjärdedelar av patienterna. Dessa förändringar identifieras både hos patienter utan NPSLE och hos patienter med NPSLE, även om utbredningen är större i den senare gruppen.2-4 Dessa små vitsubstansförändringar kan även finnas hos friska kontroller och är inte sjukdomsspecifika.

Dessutom har upp till 45 procent av patienterna med NPSLE helt invändningsfria MR-undersökningar. Dessa diagnostiska svårigheter i kombination med betydelsen av tidig diagnos för prognosen belyser vikten av förbättrade diagnostiska metoder.

Diffusionstraktografi
Diffusionstraktografi (diffusion tensor imaging, DTI) är en metod vars värde har diskuterats flitigt. Metodiken påvisar den vita substansens mikrostrukturella integritet genom att beräkna i vilken riktning som vattenmolekyler diffunderar i vävnaden. Skadad vävnad har en mer slumpmässig diffusivitet (minskad anisotropi) än frisk vävnad. Två av de viktigaste parametrarna när man talar om DTI är FA (fractional anisotropy) som vanligen är minskad i skadad vävnad, och MD (mean diffusivity) som i sin tur regelmässigt är ökad som ett tecken på ökad slumpmässighet av diffusiviteten i skadad vävnad.

Flera vetenskapliga artiklar har indikerat att den vita substansens mikrostruktur är förändrad hos patienter med SLE. Detta kan ses som ett tecken på att hjärnvävnaden utsätts för mikrostrukturell påverkan även hos patienter med SLE utan kliniskt uppenbara neuropsykiatriska symtom.3-5 

Praktisk betydelse av DTI-fynd som biomarkörer
Fynden har väckt frågan om man genom att använda DTI kan identifiera biomarkörer som inte bara skulle kunna fungera prognostiskt utan även diagnostiskt.

I en stor litteraturöversikt från 2017 inkluderades sammanlagt 195 patienter med NPSLE, 299 patienter utan NPSLE och 423 friska kontroller. Slutsatsen var att ökad MD och minskad FA återfanns i flera regioner hos både patienter med NPSLE och patienter utan NPSLE, men inte hos friska kontroller.4 

Det återstår dock att se om de iakttagna förändringarna är permanenta över tid och om de är sjukdomsspecifika eller enbart är uttryck för skadad vitvävnad. Än så länge har inga säkra sjukdomsspecifika DTI-fynd kunnat isoleras, vare sig för diagnos eller för särskiljandet mellan icke-NPSLE och NPSLE. Man har även försökt se om de fynd som har kunnat identifieras hos patienter med SLE går att koppla till patienternas neuropsykiatriska symtom.

I en annan studie från 2017 påvisades att den mikrostrukturella integriteten hos patienter med NPSLE korrelerade med såväl sjukdomsaktivitet som sjukdomens svårighetsgrad och sjukdomsduration.5 I en longitudinell studie från 2018 utfördes kognitiva test och DTI på 15 patienter utan NPSLE vid månad 0 och vid månad 18.6 Studien kunde påvisa att den vita substansen förändrades under uppföljningstiden men att de observerade förändringar varken korrelerade med kognitiva testresultat, utvecklande av NP-aktivitet eller medicinjusteringar.

Dessa fynd är delvis koherenta med vår studie på patienter med SLE, där vi fann minskad FA i alla studerade trakter samt att delar av dessa fynd tycktes korrelera med sjukdomsduration. Vi kunde dock inte verifiera en korrelation med vare sig sjukdomsgrad eller sjukdomsaktivitet. Inte heller kopplingen till patienternas kognitiva funktion var övertygande.7

Var står vi i dag?
I dagsläget har vi inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att använda DTI (eller någon annan radiologisk modalitet) vare sig för diagnos eller prognos hos patienter med SLE. Däremot kan vi numera med relativt stor säkerhet anta att det finns mikrostrukturella förändringar i den vita substansen hos patienter med SLE, även hos dem utan neuropsykiatriska symtom. Man kan också spekulera kring huruvida dessa förändringar skulle kunna ligga bakom de diffusa symtom, såsom kognitiv dysfunktion, minnessvårigheter och fatigue, som så ofta beskrivs hos patienter med SLE.

Slutsats

Hjärnans mikroarkitektur tycks vara påverkad hos patienter med SLE både med och utan kliniskt påvisbara neuropsykiatriska symtom. Fler longitudinella studier behövs, gärna med tydligt definierade subgrupper och på större populationer för att utvärdera relevansen av såväl ovan nämnda fynd som möjligheten att i framtiden använda -DTI-parametrar som biomarkörer vid SLE.

Intressekonflikter: Pia C Sundgren har externa forskningsanslag för att studera SLE med magnetkamera.

Referenser

1. Hanly JG, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA, Thompson K. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: attribution and clinical significance. J Rheumatol 2004;31:2156-2162. 2. Ainiala H, Dastidar P, Loukkola J, et al. Cerebral MRI abnormalities and their association with neuropsychiatric manifestations in SLE: a population-based study. Scand J Rheumatol 2005;34:376-382. 3. Nystedt J, Nilsson M, Jonsen A, et al. Altered white matter microstructure in lupus patients: a diffusion tensor imaging study. Arthritis Res Ther 2018;20:21. 4. Costallat BL, Ferreira DM, Lapa AT, Rittner L, Costallat LTL, Appenzeller S. Brain diffusion tensor MRI in systematic lupus erythematosus: A systematic review. Autoimmun Rev 2017. 5. Sarbu N, Toledano P, Calvo A, Roura E, Sarbu MI, Espinosa g, Lliado X, Cervera R, Barga N. Advanced MRI techniques: biomarkers in neuropsychiatric Lupus. Lupus 2017;26:510-516. 6. Kozora E, Filley CM, Erkan D, Zimmerman RD, Lockshin MD. Longitudinal evaluation of diffusion tensor imaging and cognition in systemic lupus erythematosus. Lupus 2018:1-9. 7. Nystedt J, Nilsson M, Jonsen A, et al. Altered white matter microstructure in lupus patients: a diffusion tensor imaging study. Arthritis Res Ther 2018;20:21.