Diagnostik och behandling av multipel skleros i Europa

Aprepitant som tilläggsbehandling vid atopisk dermatit

Louise Lönndahl | Nov 2018 | |

Louise Lönndahl
leg. läkare, forskare,
Institutionen för medicin,
Karolinska institutet

När man möter en patient med atopisk dermatit och klåda blir det ofta uppenbart vilken stor roll som klådan och rivningsprocessen har för uppkomsten av eksemet och för försämringsperioderna. Vikten av att behandla klådan och inflammationen går således hand i hand. 

Ofta handlar det om att bryta klådcirkeln och vända en negativ spiral. Vår forskningsgrupp har arbetat länge med att studera olika nervsignalämnen som kan vara av betydelse för att driva inflammation och klåda vid bland annat atopisk dermatit. Substans P är en tachykinerg signalpeptid som har varit av särskilt stort intresse, dels för att den har visats sig vara proinflammatorisk och dels för att den tycks vara en viktig klådmediator. Den receptor som substans P främst binder till är neurokinin 1-receptorn (NK-1R). 

I en öppen randomiserad studie1 valde vi därför att utvärdera effekten av tillägg av en NK-1R-antagonist, aprepitant, till standardiserad lokalbehandling med en medelstark steroidkräm, Locoid®, samt mjukgörare. Aprepitant, Emend®, är i nuläget indicerad för behandling av illamående vid cytostatikabehandling, men det har gjorts enstaka studier på patienter med klåda som har visat lovande resultat.2 Målet med studien var att se om en kort tids behandling, sju dagar, med aprepitant kunde påverka patienternas klåda och utbredningen av eksemet.  

I studien inkluderades 41 vuxna patienter med atopisk dermatit. Dessa patienter hade ett måttligt till svårt eksem (SCORAD >20) och uppfyllde diagnoskriterierna enligt Williams.3 Exklusionskriterier var andra sjukdomar eller mediciner (förutom p-piller), mörk hud, hudinfektion, graviditet och amning. De randomiserades till två grupper, en behandlingsgrupp, som fick lokalbehandling samt tillägget av aprepitant 80 mg dagligen i sju dagar, och en kontrollgrupp, som enbart fick lokalbehandling. Före och efter behandlingsperioden på sju dagar mättes SCORAD (objektiv och subjektiv) och klåda (VAS), och vi tog även blodprover för att utvärdera säkerhetsprofilen samt graden av atopi hos patienterna. Patienterna fick också fylla i formulär avseende ångest (HAD) och depression (MADRS-S). 

Trettionio patienter fullföljde studien. Två patienter avbröt på grund av biverkningar. Resultatet av studien blev att både behandlingsgruppen och kontrollgruppen blev förbättrade avseende såväl klåda som utbredning av eksemet (se tabell nedan). Dock fanns ingen signifikant skillnad mellan de olika grupperna. 

I studien utvärderade vi alltså tillägget av aprepitant till enbart lokalbehandling. Vi hade förväntat oss att se en snabbare och mer markerad förbättring avseende klådan och eksemet i behandlingsgruppen. Resultatet kan tolkas på olika sätt. Vi har övervägt huruvida lokalbehandlingen i sig var för potent, att den maskerade den eventuella effekt som själva prövningsläkemedlet skulle ha gett. Dock får man ha i åtanke att det på många sätt är denna situation som man skulle befinna sig i kliniskt. När man överväger att lägga till en NK-1R-antagonist står rimligtvis patienten redan på adekvat lokalbehandling. Man kan i alla fall dra slutsatsen att regelbunden lokalbehandling med en medelstark kortisonkräm och mjukgörare i sig ger en god förbättring om patienten har god ordinationsföljsamhet (compliance). 

Vidare kan man tänka sig att den givna dosen var för låg. Åttio mg dagligen kanske inte är tillräckligt för att mätta receptorerna. I en studie vid posttraumatiskt stressyndrom gavs 125 mg/dag i fyra veckor baserat på att man fick >90 procent receptorblockad centralt.4 Hur det ser ut i huden vet vi inte i dag.

En annan tolkning kan vara att NK-1R-antagonister har störst effekt på själva klådan, och i Ständers studie på patienter med klåda2 hade preparatet mycket god effekt. De patienter som inkluderades i vår studie hade i genomsnitt endast moderat klåda (5,5 ± 2,1 i behandlingsgruppen jämfört med 6,7 ± 2,2 i kontrollgruppen).

Slutsats

Sammanfattningsvis kunde vi inte observera någon ytterligare effekt av aprepitant när den gavs som tillägg till lokalbehandling hos patienter med atopisk dermatit. Man kan tänka sig att korttidsbehandling med aprepitant kan vara fördelaktig för patienter med svår klåda, för att då kunna bryta klådcirkeln. Det behövs fler studier inom fältet, och då med fördel på patienter med atopisk dermatit och svår klåda.

Referenser

1. Lönndahl L, Holst M, Bradley M, Killasli H, Heilborn J, Hall MA, et al. The Substance P Antagonist Aprepitant Shows no Additive Effect Compared to Standardized Topical Treatment Alone, in Atopic Dermatitis Patients. Acta Derm Venereol 2018 Mar;98(3):324-328.  2. Ständer S, Siepman D, Herrgott I, Sunderkötter C, Luger TA. Targeting the neurokinin receptor 1 with aprepitant: a novel antiprutic strategy. PLoS One 2010 jun;5:1-5. 3. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994 sept;131:406-416. 4. Kwako LE, George DT, Schwandt ML, Spagnolo PA, Momenan R, Hommer DW, et al. The neurokinin-1 receptor antagonist apripetant in co-morbid alcohol dependence and posttraumatic stress disorder: a human experimental study. Psychopharmacology 2015 jan;232:295-304.