Evidensbaserad praktik inom rehabilitering efter stroke i Danmark

Komorbiditet vid psoriasisartrit associerat med högre sjukdomsaktivitet och sämre behandlingsrespons

Lars Erik Kristensen | Nov 2018 | Dermatologi |

Lars Erik Kristensen
läkare, fil.dr, CSO,
Parker Instituttet,
Bispebjerg och Frederiksberg Hospital,
Københavns Universitet

Christine Ballegaard
läkare, doktorand,
Parker Instituttet,
Bispebjerg och Frederiksberg Hospital,
Københavns Universitet

Psoriasisartrit (PsA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som förekommer hos upp till 30 procent av patienter med psoriasis. PsA karakteriseras av perifer och/eller axial ledinflammation, entesit, daktylit och psoriatisk nagelinvolvering.1 Dessutom associeras PsA med flera allvarliga komorbiditeter, bland annat kardiovaskulär sjukdom, diabetes och depression.2 Över 50 procent av patienterna med PsA har mer än en komorbiditet.3

Behandling med anti-TNF har visat sig effektiv vid PsA, men har tyvärr bara effekt för drygt hälften av patienterna.4 Syftet med denna studie var att undersöka om förekomst av allvarliga komorbiditeter var associerat med sjukdomsaktivitet, behandlingsrespons och läkemedelsöverlevnad hos patienter med PsA. 

Metod
I denna populationsbaserade kohortstudie sammanförde vi information om patienternas demografi, sjukdomsaktivitet och behandling, inhämtad från DANBIO,5 med information om patienternas komorbiditeter, inhämtad från Landspatientregistret (LPR).6 Detaljerat studieprotokoll finns på www.parkerinst.dk.

Alla vuxna patienter med PsA som var registrerade i DANBIO och som påbörjade sin första behandlingsserie med anti-TNF under perioden 2000–2015 inkluderades i studien. Information om patienternas komorbiditeter – registrerat upp till tio år före initiering av anti-TNF – utvärderades med hjälp av Charlson Comorbidity Index (CCI).7 CCI är ett erkänt komorbiditetsindex, som består av 19 olika komorbiditeter, och CCI-värdet kan ses som ett mått på sjukdomsbördan. Diagnoskoderna som användes för att identifiera de 19 komorbiditeterna i LPR har validerats tidigare.8

Behandlingsrespons (ACR20, ACR50, ACR70, EULAR good respons och EULAR good-or-moderate respons) evaluerades efter tre respektive sex månader. Läkemedelsöverlevnad beräknades som det antal dagar som varje patient var i behandling med sin första anti-TNF-serie. Vi utförde Kaplan–Meier-analyser och regressionsanalyser enligt Cox proportional hazard, justerat för kön, ålder, sjukdomsduration, DAS28-CRP, kroppsmasseindex (BMI), rökning, konkomitant metotrexatbehandling, kalenderår och diagnos med depression och/eller ångest. Behandlingsrespons beräknades som antal observerade patienter som uppnådde den aktuella responsen, och även justerat i relation till Lund Efficacy Index (LUNDEX), som är en intention-to-treat-metod, utvecklad för observationella studiedesigner.9

Resultat
1 750 patienter med PsA inkluderades i studien. Patienter med högre CCI-poäng var generellt äldre, hade längre sjukdomsduration och högre BMI jämfört med patienter med lägre CCI-poäng samt högre antal ömma leder, högre DAS28-CRP och högre värden på alla patientrapporterade utfallsmått (tabell). Vi fann också en statistiskt signifikant ökad förekomst av depression och/eller ångest bland patienter med högre CCI-poäng samt tendens till ökad förekomst av PsA-relaterade sjukdomsmanifestationer (psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, uveit och uretrit).

Patienter med högre CCI-poäng hade statistiskt signifikant kortare läkemedelsöverlevnad jämfört med patienter utan komorbiditeter (figur). För patienter med en depressions- och/eller ångestdiagnos var läkemedelsöverlevnad också statistiskt signifikant kortare än för patienter som inte hade depression och/eller ångest. Resultaten från de observerade behandlingsresponserna visade att en signifikant mindre andel av patienterna med CCI ≥2 uppnådde EULAR good respons och EULAR good-or-moderate respons efter sex månader. De LUNDEX-justerade analyserna visade att en signifikant mindre andel av patienter med CCI ≥2 uppnådde ACR20, ACR50, EULAR good respons och EULAR good-or-moderate respons efter sex månader jämfört med patienter utan komorbiditeter. 

Diskussion
I denna kohort med 1 750 patienter med PsA fann vi att patienter med CCI-komobiditetspoäng ≥2 var associerade med sämre anti-TNF-respons och kortare läkemedelsöverlevnad jämfört med patienter utan komorbiditeter. Dessutom hade patienter med högre CCI högre sjukdomsaktivitet vid baslinjen och ökad förekomst av depression och/eller ångest. 

Våra resultat överensstämmer med en tidigare brittisk studie som också fann kortare läkemedelsöverlevnad för patienter med PsA med minst en av 17 i förväg specificerade  komorbiditeter vid baslinjen.10 Tidigare studier av patienter med psoriasis fann också en association mellan förekomst av komorbiditeter och kortare läkemedelsöverlevnad. Studierna presenterar dock inte enbart data för patienter med PsA.11,12

Våra resultat tyder på kortare läkemedelsöverlevnad för patienter med depression och/eller ångest. Vi har inte identifierat studier för patienter med PsA som uteslutande fokuserar på association mellan depression och läkemedelsöverlevnad, men en tidigare studie av patienter med reumatoid artrit drog slutsatsen att depression var en prediktor för kortare anti-TNF-läkemedelsöverlevnad.13 En tidigare systematisk granskning involverande flera immunmedierade inflammatoriska sjukdomar stöder detta.14

Denna studie baserades på observationella data från en relativt stor PsA-kohort, och förekomst av relevanta komorbiditeter identifierades med hjälp av validerade diagnoskoder i ett landstäckande register. I analyserna sammanförde vi data från DANBIO och LPR och hade därmed möjlighet att justera för viktiga störfaktorer som rökning, BMI och sjukdomsaktivitet. Våra resultat stöder vikten av att identifiera och monitorera komorbiditeter, vilket också tidigare har konstaterats av EULAR och GRAPPA.15,16

En viktig begränsning i studien är den observationella designen som kan ha medfört selektionsbias. Dessutom fick vi data om komorbiditeter från ett sjukhusregister och har således inte data om patienter som monitoreras i primärvården, vilkte innebär att vi enbart fokuserade på de svårare fallen. I studien avände vi ACR- och EULAR-kriterier som mått på behandlingsrespons och inkluderade därmed inte andra viktiga domäner som daktylit, entesit och axial sjukdom.17

Slutsats

Förekomst av komorbiditeter hos patienter med psoriatisartrit var associerat med högre sjukdomsaktivitet vid baslinjen, kortare anti-TNF-läkemedelsöverlevnad och sämre behandlingsrespons jämfört med patienter som inte hade några komorbiditeter.

Intressekonflikter
Christine Ballegaard: Janssen pharmaceuticals (föredrag). 
Lars Erik Kristensen: Pfizer, AbbVie, Amgen, UCB, Celegene, BMS, MSD, Novartis, Eli Lilly och Janssen pharmaceuticals (föredrag/konsult).

Denna artikel är ett kort sammandrag av
Ballegaard C, Hojgaard P, Dreyer L, Cordtz R, Jorgensen TS, Skougaard M, Tarp S, Kristensen LE. Impact of Comorbidities on Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy in Psoriatic Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care & Research 2018.

Finansiering
Oak Foundation, NordForsk, Muskellaboratoriets Fond, Clara Hansens Mindelegat, Janssen-Cilag A/S, och Bispebjerg och Frederiksberg Hospital.

Referenser

1. Olivieri I, D’Angelo S, Palazzi C, Padula A. Advances in the management of psoriatic arthritis. Nature reviews Rheumatolochy 2014;10(9):531-542. 2. Husni ME. Comorbidities in Psoriatic Arthritis. Rheumatic diseases clinics of North America 2015;41(4):677-698. 3. Ochdie A, Schwartzman S, Husni ME. Recochnizing and managing comorbidities in psoriatic arthritis. Current Opinion in Rheumatolochy 2015;27(2):118-126. 4. Kristensen LE, Gulfe A, Saxne T, Geborek P. Efficacy and tolerability of anti-tumour necrosis factor therapy in psoriatic arthritis patients: results from the South Swedish Arthritis Treatment Group register. Annals of the Rheumatic Diseases 2008;67(3):364-369. 5. Ibfelt EH, Jensen DV, Hetland ML. The Danish nationwide clinical register for patients with rheumatoid arthritis: DANBIO. Clinical Epidemiolochy 2016;8:737-742. 6. Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National Patient Register. Scandinavian Journal of Public Health 2011;39(7 Suppl):30-33. 7. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prochnostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic Diseases 1987;40(5):373-383. 8. Thygesen SK, Christiansen CF, Christensen S, Lash TL, Sorensen HT. The predictive value of ICD-10 diagnostic coding used to assess Charlson comorbidity index conditions in the population-based Danish National Registry of Patients. BMC Medical Research Methodolochy 2011;11:83. 9. Kristensen LE, Saxne T, Geborek P. The LUNDEX, a new index of drug efficacy in clinical practice: results of a five-year observational study of treatment with infliximab and etanercept among rheumatoid arthritis patients in southern Sweden. Arthritis and Rheumatism 2006;54(2):600-606. 10. Saad AA, Ashcroft DM, Watson KD, Hyrich KL, Noyce PR, Symmons DP. Persistence with anti-tumour necrosis factor therapies in patients with psoriatic arthritis: observational study from the British Society of Rheumatolochy Biolochics Register. Arthritis Research & Therapy 2009;11(2):52. 11. Jacobi A, Rustenbach SJ, Augustin M. Comorbidity as a predictor for drug survival of biolochic therapy in patients with psoriasis. International Journal of Dermatolochy 2016;55(3):296-302. 12. Bhosle MJ, Feldman SR, Camacho FT, Timothy Whitmire J, Nahata MC, Balkrishnan R. Medication adherence and health care costs associated with biolochics in Medicaid-enrolled patients with psoriasis. The Journal of Dermatolochical Treatment 2006;17(5):294-301. 13. Mattey DL, Dawes PT, Hassell AB, Brownfield A, Packham JC. Effect of psycholochical distress on continuation of anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatolochy 2010;37(10):2021-2024. 14. Vangeli E, Bakhshi S, Baker A, Fisher A, Bucknor D, Mrowietz U, et al. A Systematic Review of Factors Associated with Non-Adherence to Treatment for Immune-Mediated Inflammatory Diseases. Advances in Therapy 2015;32(11):983-1028. 15. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-1071. 16. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacolochical therapies: 2015 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:499-510. 17. Orbai AM, de Wit M, Mease PJ, Callis Duffin K, Elmamoun M, Tillett W, et al. Updating the Psoriatic Arthritis (PsA) Core Domain Set: A Report from the PsA Workshop at OMERACT 2016. The Journal of Rheumatolochy 2017;44(10):1522-1528.