Allmänläkarens fortbildning i KOL – spelar valet av pedagogik någon roll?

Hanna Sandelowsky | Dec 2018 | |

Hanna Sandelowsky
specialistläkare, med.dr,
Sektionen för allmänmedicin och primärvård, Institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle (NVS),
Karolinska institutet; vårdutvecklingsledare kunskapsteam astma/KOL,
Stockholms läns sjukvårdsområde; distriktsläkare,
Bollmora vårdcentral

Allmänläkaren är primärvårdens specialistläkare och allmänmedicinen primärvårdens medicinska specialitet. Allmänläkarens arbete har genomgått stora förändringar under de senaste decennierna. 

I takt med att slutenvårdsplatserna har minskat i Sverige och befolkningen blivit äldre, och därmed också allt mer multisjuka, handlägger allmänläkarna och övrig primärvårdspersonal fler patienter med allt svårare kroniska sjukdomar. En sådan sjukdom är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). I Sverige beräknas 400 000–700 000 personer ha KOL. Cirka hälften av dessa personer beräknas vara odiagnostiserade.1 De allra flesta patienter med KOL handläggs helt och hållet i primärvården.

Tidigare svenska studier har påvisat att det finns stora brister i hur både primärvården och den specialiserade vården följer internationella och nationella riktlinjer och rekommendationer för vård av patienter med KOL.1-4 Allmänläkaren är i en nyckelposition för att upptäcka patienter med KOL tidigt och se till att de får optimal vård. Allmänläkarens kompetens att göra professionella bedömningar med helhetssyn över patientens individuella förutsättningar är viktig för patientens prognos. För allmänläkarnas kompetens krävs effektiva utbildningsprogram anpassade för primärvårdens behov. 

Den allt tyngre kliniska arbetsbördan och den efterföljande kroniska tidsbristen har dock lett till att hälften av allmänläkarna i Sverige rapporterar att de har mindre än en timme per vecka för fortbildning, och en tredjedel säger att de inte har någon tid alls för organiserad kompetensutveckling.5 Det är då vanligt att allmänläkare försöker tillfredsställa sina behov av bred och kontinuerlig allmänmedicinsk fortbildning genom att delta i ett par timmar långa utbildningar inom en rad medicinska områden. På sådana utbildningar är en traditionell föreläsningsbaserad pedagogik vanligt förekommande, med eller utan inslag av deltagaraktiverande moment. 

Traditionella föreläsningar (TF) baseras på att en lärare, som är expert i ämnet, förmedlar kunskap till deltagarna. Casemetodik (CM) är en deltagaraktiverande utbildningsmetod med professionsspecifika perspektiv. Deltagaren ställs inför realistiska problem, beskrivna i ett praktikfall eller ”case”, i vilket professionen (i vårt fall allmänläkaren) är huvudpersonen i caset. 

Frågeställningen i ett case bygger på att det inte finns något korrekt svar (däremot kan det finnas felaktiga eller i varje fall orealistiska lösningar), vilket betyder att lärarens roll är att främja deltagarnas diskussion och egna tänkande, snarare än att vara den som sitter inne med och presenterar kunskapen. Deltagarens egen aktivitet före och under casediskussionen är avgörande för lärandet. CM har tidigare visat blandade resultat i samband med fortbildning av allmänläkare i Stockholm, dock har inga studier om CM:s effekter i KOL-fortbildningar genomförts tidigare i Sverige. 

Målet med denna studie var att jämföra hur två vanligt förekommande pedagogiska metoder påverkade allmänläkarnas kunskaper och handläggningsfärdigheter inom KOL-vård. 

Metod
Studien är en del av en klusterrandomiserad kontrollerad studie (PRIMAIR-studien, Stockholm 2014–2017) om effekten av en för allmänläkare riktad fortbildningsintervention i KOL, mätt på både läkar- och patientnivå. Denna artikel beskriver resultat av läkarnas del av PRIMAIR-studien. Studien hade två interventionsarmar: CM jämfördes med TF. Deltagarna fick två timmars fortbildning med endera metoden, två gånger inom tre månader. Dessutom jämfördes bägge studiearmarna med en referensgrupp i vilken deltagarna inte fick fortbildning. Frågeformulär (kunskapstest) med 13 korta, patientfallsbaserade frågor användes för att mäta kunskap och handläggningsfärdigheter både före och efter fortbildningsinterventionen. 

Frågorna avspeglade fortbildningens lärandemål, som var utformade så att de fokuserade på de aktuella riktlinjerna i Sverige2,6,7 och specifika problemområden som allmänläkarna hade pekat ut som hinder för implementerig av riktlinjerna i en tidigare intervjustudie.8 Statistiska analyser var anpassade till studiens klusterdesign. 

Resultat
Vid baslinjen deltog 207 allmänläkare på 22 vårdcentraler (11 i CM- och 11 i TF-armen) i fortbildningar. Av dessa deltog 87 procent av läkarna i CM-armen (n = 87) och 87 procent i TF-armen (n = 93) i studien. Ytterligare 75 läkare ingick i referensgruppen. Således deltog totalt 255 läkare vid baslinjen i kunskapstestet. Av dessa deltog 52 procent vid uppföljningen efter 12 månader. Deltagarnas medelålder var 47 år och cirka 60 procent var kvinnor. Omkring hälften arbetade på en vårdcentral med en sjuksköterskeledd astma/KOL-mottagning. Deltagarna var i stort representativa för allmänläkarkåren i Sverige vad gäller ålder, kön, år i yrket samt vårdcentralens sociodemografiska index (Care Need Index [CNI]).5,9 Det fanns inga skillnader mellan de tre studiegrupperna gällande omfattningen av bortfallet.

Både CM och TL ledde till små men signifikanta förbättringar i allmänläkarnas resultat på kunskapstestet i jämförelse med resultaten före fortbildningsinterventionerna (totalpoäng för CM 10,34 vs 11,44; och för TL 10,21 vs 10,91; p <0,05, maximal totalpoäng, 26). Det fanns endast få skillnader mellan de två fortbildningsmetoderna. Referensgruppens totalpoäng förändrades inte över tid och var signifikant lägre efter 12 månader än båda de andra gruppernas totalpoäng (casemetodik och traditionella föreläsningar) (figur 1). 

Läkarna som arbetade på vårdcentraler med astma/KOL-mottagning skilde sig inte från de andra deltagarna vad gällde totalpoäng. De läkare som arbetade i socialt utsatta områden i Stockholm hade vid baslinjen ett lägre medelvärde på totalpoängen än dem som fullföljde studien (8,50 vs 10,32, p = 0,000). Dessa läkare hade dessutom de allra lägsta baslinjepoängen och de deltog i lägre grad i uppföljningen efter 12 månader jämfört med läkare som arbetade i mer välbärgade områden i Stockholm (7,98 vs 9,71, p = 0,007).

Diskussion
Starka ämnesområden förblev starka och svaga förblev svaga hos de deltagande allmänläkarna, trots genomgången fortbildning. De använda pedagogiska metoderna ledde till signifikanta förbättringar i totalpoäng, men förbättringarna uteblev i läkarnas sätt att handlägga KOL hos patienter med hög samsjuklighet, akut exacerbation när läkaren var under tidspress, patienter som inte var motiverade att sluta röka eller patienter som ville diskutera något annat än KOL på sin årskontroll. Således var dessa, i allmänmedicin typiska scenarier, svåra att komma åt med korta eftermiddagsfortbildningar, oavsett vilken pedagogisk metod som användes. 

Att läkare har svårt att tolka spirometriresultat har rapporterats tidigare,10 vilket kan utgöra ett stort hinder för att implementera riktlinjer. En svaghet med studien är att kunskapsnivån inte säkert avspeglar vad som görs i praktiken. Kunskapsnivån om rökavvänjning var till exempel hög i vår studie. Tidigare forskning visar dock att läkare sällan agerar aktivt för att hjälpa patienter att sluta röka trots att de har kunskap om betydelsen av rökstopp.11

Att studera effekten av enskilda fortbildningsinterventioner är komplicerat. Det finns flera potentiella källor till bias, resultaten är kontextberoende och därför ofta svåra att generalisera.12 Korta fortbildningar med CM har tidigare visat positiva resultat då allmänläkarna i Stockholm utbildades inom hjärtsjukdomar,13 medan förbättringarna uteblev efter en CM-utbildning i barnastma.14 

KOL är ett komplext kliniskt sjukdomstillstånd, vilket försvårar följsamhet till riktlinjerna. Komplexiteten består av påtaglig samsjuklighet,3 problematiska livsstilsval (rökning) och låg motivation för behandling hos patienten,8,15 inverkan på familjelivet,16 negativ inställning till KOL hos läkaren8 och den helt avgörande rollen av interprofessionell samverkan i optimal KOL-vård.17 Förutom en interprofessionell vårdorganisation är ett professionellt allmänmedicinsikt synsätt och kompetens helt avgörande för att sjukvården ska lyckas leverera evidensbaserad och samtidigt individualiserad KOL-vård till patienterna.  

Slutsats

Allmänläkarnas kunskapsnivå i KOL är låg. Både interaktiva lärandemetoder, så som casemetoder, och traditionella föreläsningar höjer kunskapsnivån, men när de används i form av korta eftermiddagsutbildningar blir effekten otillräcklig. Det behövs mer tid och struktuerard planering för allmänläkarnas fortbildning, särskilt när det gäller utbildningar i kroniska sjukdomstillstånd med påtaglig samsjuklighetskomplexitet, så som i KOL. 

Referenser

1. Lindberg A, Bjerg A, Ronmark E, Larsson LG, Lundback B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2006;100(2):264-272. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lungdisease. http://www.goldcopd.com/ 2013. 3. Stallberg B, Janson C, Johansson G, Larsson K, Stratelis G, Telg G, et al. Management, morbidity and mortality of COPD during an 11-year period: an observational retrospective epidemiological register study in Sweden (PATHOS). Prim Care Respir J 2014;23(1):38-45. 4. Lisspers K, Johansson G, Jansson C, Larsson K, Stratelis G, Hedegaard M, et al. Improvement in COPD management by access to asthma/COPD clinics in primary care: Data from the observational PATHOS study. Respir Med 2014. 5. Pettersson S. Swedish Medical Association’s Primary Care Survey. Stockholm. Swedish Medical Association. 2015:16-59. 6. National Board of Health and Welfare. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar 2004. 7. Swedish Medical Products Agency. Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom. 2009 [cited 17 Jan 2018]. Available from:  https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/KOL_rek_webb.pdf   8. Sandelowsky H, Hylander I, Krakau I, Modin S, Stallberg B, Nager A. Time pressured deprioritization of COPD in primary care: a qualitative study. Scand J Prim Health Care 2016:1-11. 9. Sundquist K, Malmstrom M, Johansson SE, Sundquist J. Care Need Index, a useful tool for the distribution of primary health care resources. J Epidemiol Community Health 2003;57(5):347-352. 10. Foster JA, Yawn BP, Maziar A, Jenkins T, Rennard SI, Casebeer L. Enhancing COPD management in primary care settings. Med Gen Med 2007;9(3):24. 11. Stead M, Angus K, Holme I, Cohen D, Tait G, Team PER. Factors influencing European GPs’ engagement in smoking cessation: a multi-country literature review. Br J Gen Pract 2009;59(566):682-690. 12. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012;7:50. 13. Kiessling A, Lewitt M, Henriksson P. Case-based training of evidence-based clinical practice in primary care and decreased mortality in patients with coronary heart disease. Ann Fam Med 2011;9(3):211-218. 14. Ingemansson M. Evidence-based practice for children with asthma in primary care – quality of management and effects of learning Stockholm: Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 2016. 15. Roddy E, Antoniak M, Britton J, Molyneux A, Lewis S. Barriers and motivators to gaining access to smoking cessation services amongst deprived smokers – a qualitative study. BMC Health Serv Res 2006;6:147. 16. Zakrisson AB, Theander K, Anderzen-Carlsson A. The experience of a multidisciplinary programme of pulmonary rehabilitation in primary health care from the next of kin’s perspective: a qualitative study. Prim Care Respir J 2013;22(4):459-465. 17. The National Board of Health and Welfare. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerastmaochkol. Date last accessed: November 25 DluN.