Kan TSPO-gen vara involverad i smärtan vid fibromyalgi?

Vilken roll spelar neuropsykologiska brister för ADHD?

Douglas Sjöwall | Dec 2018 | Psykiatri / Neurologi |

Douglas Sjöwall
postdok,
Institutionen för neurovetenskap,
Karolinska institutet

Det finns ett växande intresse av att förstå ADHD utifrån mer biologiska mekanismer1 och att ta fasta på att ADHD är en heterogen diagnos där alla som får diagnosen inte har samma underliggande brister. Förhoppningen är att man genom att identifiera olika neuropsykologiska profiler bättre kan förstå varför ADHD-symtom uppstår och hur man i förlängningen kan utforma stöd anpassat efter enskilda individer. 

I linje med detta har man undersökt neuropsykologiska funktioner, som exekutiva, motivationella och emotionella funktioner, hos barn med ADHD. Hypotesen har varit att dessa funktioner skulle motsvara ADHD-diagnosen samt ha fördelen av att vara objektiva snarare än subjektiva skattningar av symtom. När man i dessa vetenskapliga undersökningar jämför barn med ADHD med deras jämnåriga utan någon diagnos ser man hur barn med ADHD presterar sämre på de neuropsykologiska testen.2 Problemet är dock att oavsett vilket test man väljer, så presterar relativt många individer med ADHD inte klart sämre än sina jämnåriga utan diagnos.3 Även om man genomför test av många olika neuropsykologiska funktioner och kombinerar dem visar forskningen att ungefär 25 procent av barnen inte har klara problem inom något område.1,4-6

Skattningar kontra test
Det finns en uppsjö av formulär/skattningsskalor som utger sig för att mäta neuropsykologiska funktioner. Om man använder dessa i stället för neuropsykologiska test blir bilden en helt annan. Vi genomförde nyligen en studie där vi testade exekutiva, motivationella och emotionella funktioner med både skattningar och test. Som det högra diagrammet visar i figuren nedan kan vi med skattningar hitta neuropsykologiska brister hos nästan alla barn med ADHD. Problemet är att skattningarna av de olika neuropsykologiska funktionerna mäter nästan samma sak, vilket illustreras av deras stora överlapp i mitten av figuren. Skattningarna visar att 77 procent av barnen har problem inom alla de tre domänerna, medan andelen endast blir 13 procent om man använder neuropsykologiska test. I stället för att mäta en specifik neuropsykologisk funktion verkar det som om skattningarna fångar upp en generell problematik hos barnet, i likhet med ADHD-symtomen. Även ett flertal tidigare studier har visat att samstämmigheten mellan skattningar och test ofta är låg.7,8 Sammantaget ger detta en bild av att neuropsykologiska profiler inte kan fastställas med hjälp av skattningar. 

Att fungera i vardagen
För att en person ska uppfylla kraven för en ADHD-diagnos måste symtomen påverka dennes vardag på ett negativt sätt i minst två olika miljöer.9 Det finns dock stora variationer i hur mycket olika individer med ADHD påverkas och inom vilka områden i vardagslivet som personerna upplever mest problem. Även här har neuropsykologiska test använts i syfte att försöka förstå vem som kommer att utveckla problem och inom vilka områden. I det kliniska arbetet skulle det vara till hjälp att veta inom vilka områden som en specifik individ behöver extra stöd. Då kan interventioner och psykoedukativa insatser individanpassas för att göra stödet effektivare. Förenklat visar forskningen att barn med ADHD som har exekutiva brister ofta har svårt att klara skolans kunskapskrav.10 Barn med motivationella brister tenderar att i högre utsträckning utveckla ett osunt risktagande och en beroendeproblematik,11,12 medan dålig emotionsreglering har visat sig påverka kamrat-
relationer.13 

Samtidigt är det viktigt att påpeka att det finns studier som avviker från detta mönster, och därför behövs metaanalyser för att lättare kunna utvärdera relationen mellan neuropsykologiska funktioner och fungerande i vardagen hos barn med ADHD. I en av våra egna studier14 kunde vi visa att exekutiva funktioner delvis förklarade relationen mellan ADHD och skolprestation och att emotionsreglering delvis förklarade relationen mellan ADHD och kamratproblem. Det är dock viktigt att notera ordet ”delvis” här. Även om vi testade många neuropsykologiska funktioner lyckades vi inte förklara all varians med neuropsykologiska funktioner, det vill säga att det fanns barn utan brister i neuropsykologiska funktioner men med problem i skolan och i kamratrelationer. I en nyligen publicerad studie5 undersökte vi om olika neuropsykologiska subgrupper inom en grupp förskolebarn med ADHD hade olika relation till socialt fungerande och familjerelationer. Resultatet från studien visar att vi inte tjänar något på att veta vilken neuropsykologisk grupp som barnen tillhör för att veta vilken typ av problem de har i vardagen.

Vi undersöker just nu om vi kan räta ut några av de frågetecken som nämns ovan genom att förbättra våra prestationsbaserade mått och skattningsskalor. En potentiellt viktig faktor tror vi kan vara att mäta över tid och vid upprepade tillfällen snarare än att förlita sig på ett enskilt testtillfälle. Preliminära data tyder på att detta leder till en mer tillförlitlig och komplett bild av barns och ungdomars neuropsykologiska profil.

Slutsats

Neuropsykologiska brister finns hos barn med ADHD, men de kan variera mycket mellan individer med samma diagnos. Det finns en grupp individer som inte har någon känd neuropsykologisk brist men som ändå har påtagliga ADHD-symtom. En annan viktig aspekt är att det kan vara stora skillnader mellan skattningar och test för samma neuropsykologiska funktion, och att skattningar verkar fånga upp neuropsykologiskt fungerande generellt snarare än specifika subfunktioner. Avslutningsvis kan kännedom om ett barns neuropsykologiska brister ge fördjupad kunskap om vilka områden där barnet löper större risk att utveckla problem. Samtidigt är bilden inte entydig och det behövs mer forskning, inte minst vad gäller utveckling av de instrument (både formulär och test) som flitigt används både i forskningsstudier och i barn- och ungdomspsykiatrin. 

Referenser

1. Insel T, et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 2010;167(7):748-751. 2. Sjowall D, et al. Multiple deficits in ADHD: executive dysfunction, delay aversion, reaction time variability, and emotional deficits. J Child Psychol Psychiatry 2013;54(6):619-627. 3. Nigg JT, et al. Causal heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder: do we need neuropsychologically impaired subtypes? Biol Psychiatry 2005;57(11):1224-1230. 4. Coghill DR, Seth S, Matthews K. A comprehensive assessment of memory, delay aversion, timing, inhibition, decision making and variability in attention deficit hyperactivity disorder: advancing beyond the three-pathway models. Psychol Med 2014;44(9):1989-2001. 5. Sjowall D, Thorell LB. A critical appraisal of the role of neuropsychological deficits in preschool ADHD. Child Neuropsychol 2018:1-21. 6. Sonuga-Barke E, Bitsakou P, Thompson M. Beyond the dual pathway model: evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(4):345-355. 7. Toplak ME, West RF, Stanovich KE. Practitioner review: do performance-based measures and ratings of executive function assess the same construct? J Child Psychol Psychiatry 2013;54(2):131-143. 8. Graziano PA, Garcia A. Attention-deficit hyperactivity disorder and children’s emotion dysregulation: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 2016;46:106-123. 9. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington DC, 2013. 10. Biederman J, et al. Impact of executive function deficits and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. J Consult Clin Psychol 2004;72(5):757-766. 11. MacKillop J, et al. Delayed reward discounting and addictive behavior: a meta-analysis. Psychopharmacology (Berl) 2011;216(3):305-321. 12. Sorensen L, et al. Suboptimal decision making by children with ADHD in the face of risk: Poor risk adjustment and delay aversion rather than general proneness to taking risks. Neuropsychology 2017;31(2):119-128. 13. Thorell LB, et al. Emotional functioning, ADHD symptoms, and peer problems: A longitudinal investigation of children age 6–9.5 years. Infant and Child Development 2017;26:2008. 14. Sjowall D, Thorell LB. Functional impairments in attention deficit hyperactivity disorder: the mediating role of neuropsychological functioning. Dev Neuropsychol 2014;39(3):187-204.