MINOCA – nytt koncept men välkänd problematik vid utredning av hjärtmuskelskada

Cecilia Wikström | okt 2019 | Diabetes / Hjärtkärlsjukdomar | Primärvård |

Cecilia Wikström
ST-läkare, VO Internmedicin,
Gävle sjukhus, Region Gävleborg,
Centrum för forskning och utveckling,
Uppsala universitet/Region Gävleborg

Gustav Mattsson
ST-läkare, VO internmedicin,
Gävle sjukhus,
Centrum för forskning och utveckling,
Uppsala universitet/Region Gävleborg

Peter Magnusson
överläkare, VO Kardiologi,
Region Gävleborg, doktorand,
Centrum för forskning och utveckling,
Uppsala universitet/Region Gävleborg
och Institutionen för medicin,
Karolinska institutet

Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA) är ett nytt koncept som omnämndes i europeiska riktlinjer år 2017. Begreppet beskriver scenariot där en patient med ST-höjnings/icke-ST-höjningsinfarkt vid kranskärlsröntgen visar sig ha öppetstående kranskärl utan signifikant stenos.1 MINOCA förekommer hos 1–14 procent av dem som diagnostiserats med myokardskada och är vanligare hos yngre och hos kvinnor.1-7  Tidigare har MINOCA ansetts ha god prognos, men senare studier pekar på en ettårsmortalitet på 3,5 procent, och mortaliteten varierar med underliggande etiologi.1 Biomarkören troponin T har visats predicera risk för utveckling av hjärtsvikt efter -MINOCA.8 Värdet av begreppet MINOCA ligger i att det identifierar ett tillstånd som kan ha orsakats av ett flertal olika bakomliggande orsaker och där ytterligare utredning krävs. Kranskärlssjukdom/rupturerat aterosklerotiskt plack anses förklara 20–38 procent av MINOCA-fallen.2,9 Kranskärlsröntgen utan fynd av signifikant koronarartärstenos (≥50-procentig stenos i epikardiella kärl) utesluter inte att plackruptur orsakat bildning av tromb som sedan spontant lösts upp.4,9  Kranskärlsröntgen med intravaskulärt ultraljud (IVUS) eller intravaskulär optisk koherenstomografi (OCT) kan vara till hjälp för att säkerställa diagnos. Magnet-resonanstomografi (MRT) kan påvisa områden med myokardiellt ödem med/utan små områden med nekros indikerande övergående ischemi.10  Dubbel trombocythämmande behandling bör erbjudas under 12 månader och därefter enkel trombocythämmande behandling. Sedvanlig behandling med statin, betablockerare och angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare) alternativt angiotensinreceptorantagonist förordas.4,9 Spasmangina kan förekomma hos patienter med etablerad kranskärlssjukdom eller hos dem med normal kranskärlsröntgen och förklarar 15 procent av MINOCA.11 Spasmangina (Prinzmetals angina) ökar risken för plötslig hjärtdöd.12,13 Anamnesen är avgörande där en krampliknande bröstsmärta ofta beskrivs. ST-höjning intermittent är typiskt. Vid kranskärlsröntgen ses ibland vasospasm varpå intrakoronärt nitroglycerin administreras och symtomen går i regress.2 Centralstimulerande preparat som kokain och amfetamin kan orsaka kraftig vasospasm.14 Behandlingen utgörs av nitrater samt kalciumflödeshämmare.13 Mikrovaskulär dysfunktion (ibland kallat syndrom X) innebär förträngning eller oförmåga till dilatation av de små blodkärlen i hjärtat vilket ses...